Prévoyance : Comparaison du contrat axa-cap-agipi et de macsf-dentist

• Si l’écart est supérieur à 20% des montants garantis, l’indemnisation s’effectue à partir des indemnités souscrites.
• Si l’écart est inférieur de plus de 20% aux garanties prévues, l’indemnisation se base sur la moyenne mensuelle du revenu et des frais professionnels mentionnés sur les déclarations fiscales des deux années précédentes. *

1) Option franchise semi-relatives

L’assuré(e) opte pour l’une des franchises suivantes :

Exemples de prise en charge du contrat Prévoyance Cap Agipi selon la franchise semi-relative choisie :

2) Option franchises Absolues

L’indemnisation intervient à l’issue de chaque franchise :

Exemple 1 → Franchise 1

L’indemnisation n’interviendra jamais avant le 8ème jour, que ce soit en cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, et ce, quelle que soit la durée de l’hospitalisation.

Exemple 2 → Franchise 7

L’indemnisation n’interviendra jamais avant le 366ème jour, que ce soit en cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, et ce quelle que soit la durée de l’hospitalisation.

→L’indemnisation intervient :

• A compter du 4ème jour d’arrêt lié à un accident, même sans hospitalisation.
• Du 16ème jour d’arrêt en cas de maladie sans hospitalisation.
• Du 4ème jour d’arrêt en cas de maladie entrainant une hospitalisation supérieure à 3 nuitées.

• A compter du 4ème jour d’arrêt lié à un accident, même sans hospitalisation.
• Du 31ème jour d’arrêt en cas de maladie sans hospitalisation.
• Du 4ème jour d’arrêt en cas de maladie entrainant une hospitalisation supérieure à 3 nuitées.

Vous avez des questions sur l’application des franchises du contrat Prévoyance Cap Agipi d’Axa ?

Faites une demande de renseignements.

Le contrat Cap Agipi prévoyance AXA prévoit deux méthodes d’évaluation du taux d’invalidité :

Un barème croisé qui prend en compte l’incapacité professionnelle et l’incapacité fonctionnelle.

Un barème professionnel contractuel qui prend en compte uniquement l’incapacité professionnelle.

Liste des 26 professions éligibles au barème professionnel contractuel :

• Anesthésistesréanimateurs et médecins spécialistes avec une activité chirurgicale dominante (ophtalmologues, dermatologues, O.R.L., gynécologuesobstétriciens, urologues, pour lesquels l’activité chirurgicale représente au moins 50% des revenus)
• Architectes
• Vétérinaires
• Audioprothésistes
• Infirmiers, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, pédicurespodologues
• Chirurgiens
• Chirurgiensdentistes, orthodontistes et stomatologistes
• Sagefemmes
• Médecins spécialistes
• Médecins généralistes
• Avocats
• Administrateursmandataires de justice
• Biologistes (médecins)
• Biologistes (pharmaciens)
• Chiropracteurs
• Commissaires aux comptes
• Orthoptistes
• Huissiers de justice
• Experts comptables
• Géomètresexperts
• Commissairespriseurs
• Greffiers des tribunaux de commerce
• Notaires
• Opticiens
• Ostéopathes
• Pharmaciens

1 - Barème croisé : Avantage de l’option T/66 par rapport à l’application d’un taux correcteur

L’assuré(e) a le choix entre deux méthodes pour convertir le taux d’invalidité en indemnisation à partir du barème croisé :

• ⇒ Application d’un taux correcteur :
  Un taux correcteur est appliqué au taux d’invalidité retenu après croisement de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle. (Tableau p.26 des conditions générales Cap Agipi).
  Ce taux correcteur permet de déterminer le montant de la rente qui sera versé à l’assuré(e) une fois que le taux d’invalidité est déterminé.
• ⇒ Application de la formule T/66 : Plus avantageux et accessible sur option
  Le montant de l’indemnisation est déterminé à partir de la formule Taux d’invalidité/66.
  Le résultat obtenu représente le pourcentage que l’assuré(e) percevra de sa rente.

Pour un même taux d’invalidité retenu dans le barème croisé, l’application du taux correcteur entraine une indemnisation moins élevée qu’avec l’application de la formule T/66. Cette dernière option est donc plus avantageuse.

• L’assuré(e) a souscrit une rente d’invalidité de 2000 €/m.
• Après expertise médicale, son taux d’invalidité professionnelle est fixé à 90 et son taux d’invalidité fonctionnelle à 30.
• Selon le barème croisé p.26, le croisement des deux incapacités donne un taux d’invalidité de 37.

BAREME CROISE

TABLEAU DU TAUX CORRECTEUR

- Le barème professionnel du contrat Prévoyance Cap Agipi Axa

Le barème professionnel est souscrit sur option et doit figurer sur le certificat d’adhésion.

Cette option est accessible uniquement à 26 professions dont la liste exhaustive et limitative est disponible art.29§F p.28 des conditions générales du contrat prévoyance Axa.

Avec ce barème, le taux d’invalidité professionnelle est déterminé par expertise médicale.

Parallèlement à l’expertise médicale, un barème professionnel contractuel* est prévu pour chaque profession. Celui-ci prévoit des taux d’invalidité préétablis pour un certain nombre d’affections listées dans le document. Ce barème complémentaire a pour but de garantir un taux d’indemnisation minimum concernant les pathologies listées.

Ainsi, le taux d’invalidité retenu par voie d’expertise ne peut être inférieur aux taux mentionnés dans le barème contractuel pour les cas prévus. Si le taux d’invalidité résultant de l’expertise est plus élevé que le taux prévu par le barème contractuel, c’est celui de l’expertise qui sera pris en compte.

Pour les cas non prévus par le barème contractuel, les conséquences de la diminution d’aptitude sur l’activité professionnelle seront déterminées uniquement par voie d’expertise.

Exemple

Prenons comme exemple le barème spécifique des infirmières en vigueur en 2021 (Consultable en haut de page).

Cas de l’amputation du pouce dominant, l’assuré(e) sera examiné dans le cadre d’une expertise médicale pour déterminer son taux d’invalidité.

Cependant, comme cette infirmité est prévue dans le barème contractuel et correspond à un taux d’invalidité de 50%, celui-ci ne pourra pas être inférieur à 50% quelles que soient les conclusions de l’expertise.

• Si l’expertise médicale fixe un taux d’invalidité inférieur, par exemple de 40%, c’est le taux du barème contractuel qui sera pris en compte pour déterminer l’indemnisation.
• En revanche, si l’expertise médicale établit le taux d’invalidité supérieur, 65% par exemple, c’est celui-ci qui sera retenu.

Le barème contractuel du contrat Prévoyance Cap Agipi Axa constitue donc une sécurité pour l’assuré(e) en garantissant un seuil minimum de prise en charge pour les affections listées.

3 - Barème professionnel pour les professions éligibles versus barème croisé

Le barème professionnel contractuel spécifique à chaque profession ne figure que dans les conditions particulières du contrat Cap Agipi. Pour avoir une idée des taux d’invalidité en vigueur, il appartient donc à l’assuré(e) de le demander à son conseiller Axa avant la souscription.

Ainsi, son choix pourrait se faire de manière plus éclairée.

Nous vous rappelons par ailleurs que pour certaines professions, le barème professionnel pourrait s’avérer plus avantageux.

Un professionnel ayant besoin de réaliser des mouvements réguliers dans le cadre de son activité (marche, manutention, dextérité, changement de positions…) peut être fortement impacté en cas d’incapacité fonctionnelle, même mineure.

C’est pourquoi, dans certains cas, l’unique prise en compte de la diminution d’aptitude sur la profession peut être préférable. En effet, si l’incapacité fonctionnelle est faible, celle-ci pourra pondérer à la baisse le taux d’invalidité retenu et la rente s’en trouvera diminuée.

A l’inverse, un expert-comptable (profession éligible à un barème spécifique avec le contrat Cap Agipi) qui réalise essentiellement une activité intellectuelle compatible par exemple avec du télétravail pourrait avoir intérêt à opter pour le barème croisé, au titre duquel une infirmité ou une pathologie non prévue par le barème professionnel qui lui est dédié ouvrirait droit à une indemnisation plus importante.

Autre cas de figure : Une infirmière se bloque le pouce dominant.

Même si l’impact est minime sur le plan fonctionnel, ce blocage peut constituer un réel frein dans sa pratique professionnelle, l’infirmière ayant besoin de son pouce pour réaliser les gestes techniques quotidiens de sa profession (injections, pansements…). Dans ce cas, l’assuré(e) aurait plutôt intérêt à avoir opté pour le barème professionnel. En effet, celui-ci tiendra compte exclusivement du préjudice subi dans la profession, et entrainera alors un taux d’invalidité cohérent avec une rente en conséquence. En revanche, si elle a opté pour le barème croisé, le taux d’invalidité retenu, et donc l’indemnisation, pourront être inférieurs.

Il revient donc à chaque assuré d’évaluer l’option qui pourrait être la plus protectrice en fonction de sa situation et de sa profession.

⇒ Vous avez besoin de conseils sur la prise en charge de l’invalidité ou d’un avis sur le contrat Cap Agipi par rapport à votre situation ? Contactez-nous.

4 - Option Cap 25

En souscrivant cette option proposée par le contrat Cap Agipi, l’assuré(e) perçoit une majoration de 25% de la rente perçue en cas d’Invalidité partielle. Cette majoration ne peut entrainer une indemnisation supérieure au montant de la rente d’invalidité souscrite.

L’assuré(e) a souscrit une rente d’invalidité de 2000 €.

• >Après détermination de son taux d’invalidité, il obtient une rente partielle de 1200 €/ mois.
  Avec l’option Cap 25, la rente de 1200 € sera majorée de 25% : il percevra donc une rente de 1500€.
• En revanche, si son taux d’invalidité entraine une rente partielle de 1800 €, son indemnisation sera plafonnée à 2000€ mensuel, il ne percevra donc 2 250eur/m (1 8000 + 25%) et la majoration liée à l’option Cap 25 sera donc plafonnée.

L’option Cap 25 doit figurer sur le certificat d’adhésion d’Axa Prévoyance.

C’est au Comité Médical que revient la reconnaissance du taux d’invalidité de l’assuré(e). Le taux est déterminé à l’appui du barème professionnel contractuel, par rapport à la conséquence effective de la maladie ou de l’accident sur l’activité.

La conséquence de l’invalidité est déterminée par comparaison entre l’exercice de l’activité avant et après l’affection. Seront prises en compte la capacité d’exercice restante, les options d’appareillage et de rééducation possibles. (Art.21, § B - 2, p.23)

Dans le contrat de prévoyance MACSF, l’indemnisation est proportionnelle au taux d’invalidité retenu, si celui-ci est compris entre 26 et 65 %.

Si le taux d’invalidité est inférieur à 26 %, l’assuré(e) ne perçoit pas d’indemnisation.

S’il est au-dessus de 65 %, il obtient le versement total de la rente.

Dans ce contrat de prévoyance Axa, l’assuré(e) peut choisir entre 3 seuils de déclenchement pour la rente invalidité :

• 33 %
• 15 % ou 25 % sur option

L’assuré(e) peut percevoir une rente d’invalidité de la MACSF à partir d’un taux d’invalidité de 26%. Cela signifie qu’en dessous de ce seuil, aucune rente ne sera versée.

La rente d’invalidité est versée de la manière suivante :

Attention : Exclusivité MACSF !

Cas spécifiques pour un taux d’invalidité égal ou supérieur à 66%

En cas d’affections psychologiques et psychiatriques listées p.34 de la notice, l’indemnisation intervient après une franchise dépendant de la franchise maladie figurant sur le certificat d’adhésion.

• L’assuré(e) est indemnisé à compter du 31ème jour à condition que son arrêt de travail soit supérieur à 3 mois continus.

• L’assuré(e) est indemnisé à compter du 61ème jour à condition que son arrêt de travail soit supérieur à 3 mois continus.

• L’assuré(e) est indemnisé à l’issu du délai de franchise maladie.

• ⇒ En cas d’ITT, l’indemnisation est de 365 jours maximum par assuré. Si l’arrêt de travail entraine une hospitalisation continue de 10 jours ou plus, l’indemnisation n’est pas limitée à 365 jours*.
• ⇒ Pour la rente d’invalidité à complément viager : ces pathologies n’entrent pas en compte pour déterminer le complément viager.

L’incapacité temporaire totale de travail due aux affections psychologiques* est indemnisée de la façon suivante :

EXCLUSIONS :

• Des fibromyalgies
• Du syndrome de fatigue chronique et asthénie
• De toutes affections psy en cas d’invalidité

1) L’indemnisation de la grossesse pathologique

L’assurée perçoit une indemnisation pour les arrêts liés à la grossesse ou maternité après la franchise prévue au certificat d’adhésion. Les IJ sont versées pendant la durée de l’hospitalisation seulement.

L’assurée est indemnisée sous deux conditions :

• Que son état de santé implique un repos total
• Que toute activité professionnelle soit de nature à mettre en danger la vie de la femme enceinte ou de l’enfant porté. Cet état impliquant le repos absolu devant être constaté médicalement.

Dans ce cas, l’assurée perçoit le versement des IJ après application de la franchise maladie prévue au certificat d’adhésion.

Avec ou sans hospitalisation, l’indemnisation s’interrompt un mois avant la date d’accouchement prévue et au plus tard à la date réelle de l’accouchement.

2) L’indemnisation des suites post partum avec le contrat Cap Agipi

L’indemnisation ne peut jamais être prévue avant le 31ème jour suivant la date d’accouchement + la franchise maladie ou accident prévue sur le contrat Cap Agipi.

Exemple : L’assurée est en arrêt après son accouchement, elle ne percevra aucune indemnité pendant une période qui démarre à compter de la date d’accouchement + 30 jours + la franchise souscrite.

Si l’assurée a par exemple souscrit une franchise maladie de 15 jours : Son indemnisation commencera après la période de 30 jours + sa franchise maladie de 15 jours, soit au 46ème jour comme détaillé ci-dessous :

Si l’assurée a par exemple souscrit une franchise maladie de 15 jours : Son indemnisation commencera après la période de 30 jours + sa franchise maladie de 15 jours, soit au 46ème jour comme détaillé ci-dessous :

Cependant, pour les pathologies suivantes : Asthénie, dépression post partum, anémie, hypotension artérielle…Axa prévoit une indemnisation que ne saurait débuter avant le 121ème jour suivant la date prévue d’accouchement.

En clair pour ces pathologies, Axa prévoit une franchise incompressible de 90 jours en plus du délai de 30 jours consécutif à l’accouchement.

Exemple :

L’assurée a souscrit une franchise maladie de 15 jours dans le cadre de son contrat prévoyance Cap Agipi.

Suite à son accouchement, la mère subit une dépression post partum.

Après son accouchement, elle est arrêtée en raison de cette dépression et elle a souscrit une franchise maladie de 15 jours.

Dans ce cas, les indemnités du contrat Cap Agipi lui seront versées 30 jours après l’accouchement + la franchise incompressible de 90 jours soit 120 jours après l’accouchement.

L’indemnisation de l’ITT par suite d’une grossesse pathologique est conditionnée à une obligation médicale d’un repos à l’hôpital ou à domicile.

Pour être indemnisable, l’ITT doit être la conséquence d’une des pathologies listées p.25 Art. 22 § D-2 de la notice MACSF, telles que* :

• Un cerclage,
• Une souffrance fœtale,
• Des métrorragies,
• Une môle hydatiforme, un choriocarcinome,
• Une menace d’accouchement prématuré́ nécessitant un traitement par béta2 mimétique, un traitement pro- gestatif ou des traitements médicamenteux équivalents,
• Un décollement placentaire authentifié par échographie,
• Une pathologie du placenta,
• Une pathologie du liquide amniotique.

Des exclusions et limitations de couverture sont prévues sur les pratiques sportives dans le contrat Cap Agipi d’Axa Prévoyance.

Exclusions au titre de la garantie décès (sauf si une mention d’acceptation figure sur les conditions particulières d’adhésion) :

• Les activités marines suivantes : Navigation au-delà de 40 milles des côtes, plongée sous-marine au-delà de 40 mètres de profondeur avec bouteille, 20 mètres sans bouteille. Cela signifie que ces pratiques sont couvertes si elles respectent les conditions limitatives mentionnées.
• Certains sports de montagne tels que le combiné nordique, ski héliporté ou alpinisme à plus de 4000 mètres d’altitude*.
• Les sports de combat sauf l’escrime
• Les sports mécaniques
• Les pratiques aériennes telles que le parachute ou l’ULM *
• Les sports extrêmes tels que le base jump ou le saut à l’élastique*.
• Le rafting, kite surf, la spéléologie *
• Les pratiques équestres sauf promenade, randonnée, attelage et dressage.
• L’escalade est également exclue sauf si celle-ci est pratiquée en salle.

Ces sports (sauf extrêmes) sont couverts s’ils sont pratiqués lors d’une initiation encadrée selon la réglementation ou lors de baptêmes**.

Limitation au titre de la garantie décès /PTIA par accident (p.20) :

Les sportifs amateurs de haut niveau ou professionnels ne peuvent pas percevoir le versement du capital supplémentaire en cas de PTIA ou décès par accident, si le sinistre est lié à leur activité sportive (sauf si une mention d’acceptation est notifiée sur le certificat d’adhésion).

Nos experts sont à votre écoute si vous souhaitez plus d’informations sur les conditions générales du contrat Cap Agipi d’Axa.

• Sur le territoire européen en montagne, la randonnée à ski, expéditions, alpinisme, course, à moins de 4000 mètres si le respect des mesures de sécurité n’est pas de vigueur ou à plus de 4000 mètres, sauf si un guide diplômé encadre l’activité.
• Hors Europe : Randonnée à ski, courses, alpinisme, expéditions en montagne…
• Ski extrême…
• Sports aériens (ULM, parapente, voltige, delta plane…)
• Vols sur des machines sans certificat de navigabilité ou non conduits par un pilote avec brevet ou licence valide
• La plongée selon les conditions de son déroulement*
• Spéléologie avec plongée ou non accompagnée
• Ski nautique de vitesse
• Canyoning sans guide
• Saut à l’élastique…

Les baptêmes sont pris en charge.

L’ensemble des sports couverts par le contrat l’est sans majoration de cotisation.