La franchise dans un contrat d’assurance, quel qu’il soit, représente la part qui reste à la charge du client en cas de sinistre.
Elle constitue un élément substantiel d’un contrat de Prévoyance.
Par exemple, la franchise vol pour une assurance auto représente la part qui ne serait pas remboursée en cas d’indemnisation due au vol du véhicule.
La franchise est faite pour limiter les déclarations de sinistre.
Dans un contrat de Prévoyance, la franchise représente le nombre de jours qui restent à la charge de l’assuré en cas d’arrêt de travail.
Plus le délai de franchise est court, plus rapide sera l’indemnisation en cas d’accident ou de maladie entraînant un arrêt de travail.
Point important : Les franchises se calculent généralement en jours calendaires (tous les jours comptent, weekend inclus) et non en jours ouvrés. Cette distinction est essentielle pour anticiper le délai réel avant indemnisation.
Généralement, il y a 3 franchises dans les contrats d’assurance prévoyance.
La franchise accident
Souvent très courte, on trouve facilement des contrats avec 0 jour de franchise en cas d’accident, ce qui signifie une indemnisation dès le 1er jour d’arrêt de travail consécutif à un accident.
La franchise Maladie
Elle est généralement de 15 jours, voire de 30 jours mais il existe aussi des franchise 7 jours.
La franchise hospitalisation
Comme pour la franchise accident, elle est souvent courte, de 0 à 3 jours.
Des exemples concrets pour comprendre l’impact des franchises
Exemple 1 : Franchise accident avantageuse
Sophie, kinésithérapeute libérale, chute dans les escaliers et se fracture le poignet. Son médecin lui prescrit 45 jours d’arrêt. Grâce à sa franchise accident de 0 jour, elle perçoit ses indemnités journalières dès le 1er jour d’arrêt, soit environ 6 750€ sur la période (à 150€/jour). Avec une franchise de 30 jours, elle aurait perdu 4 500€.
Exemple 2 : Franchise maladie pénalisante
Marc, artisan plombier, contracte une pneumonie nécessitant 20 jours d’arrêt pour incapacité totale de travail. Avec une franchise maladie de 30 jours, il ne touche aucune indemnité. S’il avait choisi une franchise de 7 jours, il aurait perçu 13 jours d’IJ, soit environ 1 950€ (à 150€/jour).
Exemple 3 : Franchise hospitalisation mal calibrée
Émilie, architecte, subit une opération du canal carpien en ambulatoire (entrée et sortie le même jour) puis 25 jours d’arrêt. Son contrat exige 3 jours minimum d’hospitalisation pour déclencher la franchise réduite. Résultat : elle subit la franchise maladie de 30 jours et ne perçoit rien. Avec un bon contrat reconnaissant la chirurgie ambulatoire, elle aurait touché 25 jours d’IJ.
La franchise hospitalisation a pour objet de réduire la franchise maladie si cette dernière entraine une hospitalisation.
L’assureur considèrera alors qu’il est peu probable qu’il s’agisse d’un arrêt de complaisance.
Toutefois, c’est dans les détails que se fait la différence.
Certains assureurs, pour déclencher la franchise hospitalisation, exigent une durée minimum qui peut aller jusqu’à 3 jours, ce qui peut être problématique dans la mesure où tout est mis en œuvre dans les hôpitaux pour que l’hospitalisation soit la plus courte possible.
Bien entendu, un bon contrat doit nécessairement considérer l’acte de chirurgie ambulatoire comme déclencheur de la franchise hospitalisation.
De la même façon, certains contrats ne prévoient une indemnisation que pendant la durée d’hospitalisation pour interrompre le versement des indemnités journalières à la fin de cette dernière.
Rechute et reconduction de la franchise : un point crucial
En cas de rechute pour la même pathologie, certains contrats appliquent à nouveau la franchise, d’autres considèrent qu’il s’agit d’une continuité de l’arrêt initial et n’appliquent pas de nouvelle franchise. Cette clause peut faire une différence majeure, notamment pour les pathologies chroniques ou les convalescences longues. Vérifiez impérativement le délai de carence appliqué par votre contrat entre deux arrêts pour la même cause.
Franchise et travailleurs non-salariés (TNS) : un enjeu encore plus important
Pour les TNS qui n’ont pas de protection de la Sécurité sociale pendant leurs arrêts de travail, ou qui bénéficient d’indemnités journalières très faibles, la franchise de leur contrat de prévoyance devient encore plus critique. Sans filet de sécurité pendant le délai de franchise, chaque jour compte. C’est pourquoi les TNS ont particulièrement intérêt à privilégier des franchises courtes, même si cela implique une cotisation légèrement plus élevée.
En clair, un contrat qui propose des franchises intéressantes doit proposer des franchises courtes en cas de Maladie, généralement 7 jours et des conditions de déclenchement de la franchise hospitalisation souples (prise en compte de l’hospitalisation de courte durée, de l’acte de chirurgie ambulatoire, des HAD ou hospitalisation à domicile, ou enfin, des soins en ambulatoires ou une affection de longue durée ou ALD).
À noter : Une franchise courte coûte plus cher en cotisation mensuelle, mais représente souvent un excellent investissement au regard des enjeux financiers en cas d’arrêt de travail. La différence de cotisation est généralement bien inférieure aux pertes potentielles d’indemnisation.