Prévoyance : Comparaison du contrat aviva-senseo-prevoyance-medical et de swisslife-prevoyance-independants

Avec le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, l’indemnisation peut se faire sur un mode indemnitaire ou forfaitaire selon les garanties, étant entendu que le mode forfaitaire est environ 9% plus cher que le mode indemnitaire :

Pour les garanties arrêt de travail (ITT, Invalidité) :

• Mode indemnitaire : L’indemnisation sera limitée sur la base des revenus déclarés fiscalement l’année précédant le sinistre, en déduisant les prestations des régimes obligatoires complémentaires et facultatifs. Cependant, si cela est plus intéressant pour l’assuré, l’indemnisation pourra être calculée sur la moyenne des deux dernières années précédant l’arrêt de travail.
• Mode forfaitaire : L’indemnisation sera déterminée sur la base du revenu assuré dans la mesure où il n’y a pas eu sur assurance au moment de la souscription. A cet égard, Abeille Assurances pourra demander les avis d’imposition de l’année précédant celle de la souscription, pour vérifier que l’assuré n’a pas souscrit des garanties lui permettant de s’enrichir. Abeille Assurances est fondé à procéder à cette vérification même plusieurs années après la souscription.

Pour les praticiens hospitaliers :

• Seul le mode forfaitaire peut être souscrit, le mode indemnitaire n’étant pas disponible pour les praticiens hospitaliers.

Pour les créateurs avec moins de deux ans d’activité :

• Les deux premières années d’adhésion : Mode forfaitaire obligatoire. *
• Au-delà de deux ans d’adhésion : Possibilité de passer en mode indemnitaire.
• Pour les créateurs ou repreneurs, l’indemnité est limitée à 100 € / jour pour les professions paramédicales et 200 € / jour pour les professions médicales.

Les limitations :

• L’adhésion en mode forfaitaire est limitée, dans tous les cas, à 300 € /jour calendaire.
*Voir les montants minimums et maximums des indemnités journalières en fonction des options et des professions p.5 de la notice

Si vous choisissez un montant mensuel garanti jusqu’à 6000 €, l’assureur versera l’indemnisation sur un mode forfaitaire, c’est-à-dire sans vérifier vos revenus au moment du sinistre, en se basant sur le montant que vous aviez choisi lors de la souscription, à condition qu’il n’y ait pas eu de sur assurance au moment de l’adhésion.

Si vous choisissez un montant mensuel garanti de plus de 6000 €, l’assureur pourra procéder à une vérification pour s’assurer que le revenu assuré soit conforme au revenu réel. S’il constate une différence de plus de 20 % entre les revenus que vous aviez déclarés lors de l’adhésion et vos revenus réellement perçus lors du sinistre, il pourra alors ajuster le montant de l’indemnisation et la limiter en conséquence.

Dans les deux cas, l’assureur pourra demander à l’assuré(e) les justificatifs de revenus sur lesquels a été déterminé le niveau de garanties, et ce, à tout moment durant les 24 premiers mois de l’adhésion.

Si vous avez opté pour la franchise 3 jours en cas d’hospitalisation, vous percevrez vos indemnités à partir du 1er jour d'hospitalisation, sous réserve de cumuler ces deux conditions :

• Vous êtes hospitalisé au moins une nuit (hôpital ou domicile) ou vous subissez un acte de chirurgie ambulatoire ou encore des soins en ambulatoire pour le traitement d’une ALD. Par exemple, des séances de radiothérapie en centre de soin spécialisé.
• Vous avez un arrêt de travail suite à votre hospitalisation de plus de 3 jours.

Sans ces deux conditions réunies, c’est la franchise maladie qui est appliquée. (p.10)

Dans ce contrat Prévoyance d’Abeille Assurances, la détermination du taux d’invalidité se fait à partir d’un barème professionnel par voie d’expertise, c’est-à-dire uniquement en fonction de l’incapacité professionnelle.

Cependant, lorsque l’incapacité fonctionnelle est supérieure à l’incapacité professionnelle, la détermination du taux d’invalidité se fait selon les modalités énoncées ci-dessous.

Pour les professions médicales, le taux d’invalidité est déterminé :

• Uniquement en fonction de l’incapacité fonctionnelle physique ou mentale si celle-ci est supérieure ou égale à 33%.
• En fonction de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle, si l’incapacité fonctionnelle est inférieure à 33 %.

En proposant cette alternative, Abeille Assurances (anciennement Aviva) a pensé à tout pour couvrir au mieux ses assurés.

Exemple : Un médecin généraliste qui se bloquerait la cheville (ankylose), serait avantagé à ce que l’incapacité fonctionnelle, si elle est importante, soit la seule à être prise en compte pour déterminer le taux d’invalidité.

En effet, même si ce blocage a un réel impact sur le plan fonctionnel et pourrait lui imposer des aménagements dans sa vie quotidienne (voiture automatique par exemple), cela ne perturbera pas sa pratique professionnelle. Le médecin généraliste pourra continuer à honorer ses consultations en cabinet malgré sa cheville bloquée.

Dans ce cas où la conséquence sur l’activité professionnelle n’est pas établie car la diminution d’aptitude ne perturbe pas l’activité, la seule prise en compte de l’incapacité fonctionnelle est préférable, puisque l’incapacité professionnelle est minime voire inexistante et n’entrainerait alors pas de rente. En revanche, si c’est l’impact purement fonctionnel qui est pris en compte, cela pourra ouvrir droit à un taux d’invalidité entrainant le versement d’une rente…Tout en ayant la possibilité de cumuler la rente versée avec le revenu d’activité sans limitation.

Pour les autres professions, notamment paramédicales, le taux d’invalidité est déterminé :

Lorsque les deux taux d’incapacité (fonctionnelle et professionnelle) sont pris en compte pour fixer le taux d’invalidité, c’est le barème croisé en annexe 1 de la notice d’Abeille Assurances qui est utilisé.

Encore une fois, le barème croisé peut être intéressant, par exemple pour une orthophoniste atteinte sur le genou et dont la diminution d’aptitude n'impacte pas l’activité professionnelle. La seule prise en compte de l’invalidité professionnelle serait, là encore désavantageuse.

1/ Barèmes croisés : Avantage du barème « croisé pro » par rapport au barème croisé standard

Les barèmes croisés prennent en compte deux degrés d’incapacité pour déterminer votre taux d’invalidité : L’incapacité fonctionnelle et l’incapacité professionnelle.

Swisslife Prévoyance Indépendants propose une exclusivité par rapport aux autres contrats, à savoir la possibilité d’opter pour un barème « croisé pro » en lieu et place du barème croisé classique, pour certaines professions.

Si vous êtes un professionnel libéral, pharmacien, artisan, commerçant, ou exploitant agricole, vous avez tout intérêt à profiter des avantages du barème « croisé pro », car ce dernier va surpondérer l’invalidité professionnelle par rapport à la diminution d’aptitude fonctionnelle lors du croisement des deux. Si l’incapacité professionnelle est supérieure à la fonctionnelle, cela entrainera un taux d’invalidité plus important que dans le barème croisé classique, et donc une indemnisation plus élevée.

Exemple 1

On voit bien dans cet exemple que si l’invalidité professionnelle est plus importante que la fonctionnelle le barème « croisé pro » sera plus avantageux.

Si votre activité professionnelle implique des mouvements physiques réguliers, celle-ci pourra être fortement impactée en cas d’invalidité. Il est donc préférable de choisir le barème « croisé pro », avec lequel l’impact de la diminution d’aptitude sur votre profession sera mieux pris en compte.

Par exemple, un exploitant agricole utilisant régulièrement des machines et perdant l’usage d’une de ses mains sera mieux protégé avec le barème « croisé pro ».

Exemple 2

Ces deux exemples permettent de voir que dans une même situation d’incapacité professionnelle et fonctionnelle, l’un et l’autre des barèmes n’entrainent pas le même taux d’invalidité retenu, et donc pas la même indemnisation.

Si le barème « croisé pro » implique des cotisations plus élevées, il est néanmoins nettement plus protecteur que le barème croisé classique en cas d’invalidité professionnelle supérieure à la fonctionnelle.

2/ Barème professionnel : Le choix entre barème pro contractuel et barème pro par voie d’expertise :

Initialement ouvert aux vétérinaires ainsi qu’aux professionnels de santé (professions médicales et para médicales), le barème professionnel est accessible à 18 nouvelles professions depuis octobre 2021.

Désormais, les pharmaciens et certaines professions libérales réglementées comme les avocats, les juristes ou encore les architectes ont accès à ce barème. Vous pouvez consulter la liste exhaustive des professions éligibles dans le document de SwissLife dédié au barème professionnel.

Cette nouveauté du contrat SLPI constitue une bonne nouvelle pour les assurés dont la profession implique des sollicitations physiques, car ils seront mieux couverts en cas d’invalidité, et notamment avec le barème professionnel par voie d’expertise.

Prenons le cas d’un architecte par exemple, nouvellement éligible à ce barème professionnel. S’il perd l’usage de son index dominant par blocage ou amputation, cela aura une conséquence indiscutable sur son activité professionnelle qui implique le dessin de plans par exemple. S’il a choisi le barème professionnel par voie d’expertise, cet assuré percevra très probablement une rente invalidité importante, puisque les conséquences de la diminution d’aptitude sur sa profession seront prises en compte.

De même, les pharmaciens peuvent être avantagés sur la prise en charge de l’invalidité en choisissant le barème professionnel. Leur activité impose d’être en station debout de façon quasi permanente. C’est pourquoi une affection du dos ou des membres inférieurs, même minime sur le plan fonctionnel, peut vite constituer un réel handicap dans leur profession (blocage de la cheville par exemple). Ainsi la seule prise en compte de l’incapacité professionnelle permettra de déterminer un taux d’invalidité réellement en phase avec le handicap vécu au travail, et entrainera alors une rente d’invalidité conséquente.

Attention toutefois à bien choisir le barème professionnel entre ces deux options :

• Barème professionnel contractuel annexé à la notice
• Barème professionnel par voie d’expertise

Dans ce barème annexé à la notice (P.29), un taux d’invalidité contractuel est fixé pour chaque cas de figure prévu dans le tableau.

Exemple 1

Cette éventuelle absence de prise en charge pour la perte d’un pouce dominant pour les autres professions médicales et paramédicales constitue un point discutable comparé à d’autres contrats de prévoyance.

Exemple 2

Concernant les affections non listées dans le tableau de la notice, le contrat prévoit que l’expert indépendant utilise le barème de référence des accidents du travail et des maladies professionnelles pour déterminer le taux d’invalidité.

Cela signifie que, pour les cas non énumérés, l’impact sur la profession ne sera pas pris en compte à juste proportion, puisque le barème des accidents du travail fixe des taux d’invalidité en dehors de toute considération professionnelle.

Barème professionnel par voie d’expertise médicale :

En choisissant ce barème, c’est par une expertise médicale que sera déterminé l’impact de la diminution d’aptitude sur votre seule activité professionnelle. Dans ce cas, vous serez mieux protégé par rapport à votre activité professionnelle, car toute diminution d’aptitude, de quelque nature qu’elle soit, serait prise en compte dès l’instant où il y aurait une conséquence sur l’exercice de l’activité déclarée.

A noter que le tarif de ces deux options est strictement identique et le choix se fait au moment de la souscription par l’assuré(e).

Application de la formule T66

Exemple de conversion du taux d’invalidité en indemnisation selon la formule T/66 appliquée au barème croisé (annexe 1 de la notice):

• Vous avez souscrit une rente invalidité à 2000 €
• Taux d’incapacité professionnelle = 20
• Taux d’incapacité fonctionnelle = 70

Dans le barème croisé et le barème « croisé pro », la détermination des deux taux d’invalidité (fonctionnelle et professionnelle) se fait par un médecin expert indépendant. Cependant, le contrat précise que ces deux taux seront appréciés par le médecin-conseil de la compagnie, qui déterminera le taux d’invalidité. Sur ce point, le contrat de Swisslife Prévoyance Indépendants reste à préciser. S’agissant du barème professionnel, seul le médecin indépendant est évoqué.

• Cas numéro 1 : l’assuré(e) n’a pas retenu l’option « rachat de condition d’hospitalisation psychiatrique » :
  Dans ce cas, en cas d’affection psychiatrique, l’assuré(e) devra justifier d’une nuitée minimum en service spécialisé dans le traitement de ce type d’affection s’il s’agit d’une incapacité temporaire et, en cas d’Invalidité, pour pouvoir être indemnisé(e), il faudra justifier de 5 nuitées au minimum.
• Cas numéro 2 : L’assuré(e) a retenu l’option « rachat de condition d’hospitalisation psychiatrique »
  Dans ce cas, l‘indemnisation pourra se faire, normalement, après application de la franchise maladie choisie, et, sous réserve des délais d’attente, sans qu’il ne soit nécessaire de justifier d’une hospitalisation.

Swisslife, avec le contrat SLPI, prévoit l’indemnisation de la grossesse pathologique, sans qu’il ne puisse être tenu compte de l’incidence de l’état de l’assurée, sur son activité professionnelle.

Ainsi, seuls quelques cas limitatifs énumérés ci-dessous (liste exhaustive) pourront donner droit à indemnisation :

• Fausse couche spontanée
• Grossesse extra-utérine
• Choriocarcinome
• Placenta prævia
• Hématome rétro placentaire
• Toxémie gravidique / hypertension gravidique
• Môle hydatiforme
• Risque d’accouchement prématuré impliquant une hospitalisation ou un traitement médical utéro relaxant.

Le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical prévoit la possibilité pour l’assuré(e) de percevoir des indemnités journalières après 67 ans, sur option.

Attention, au-delà de 67 ans, vous bénéficiez d’indemnités journalières versées à hauteur de 100 % du montant souscrit uniquement si vous avez adhéré à un contrat de retraite auprès d’Abeille Assurances. Sinon, les IJ vous seront versées à hauteur de 50 %.

1/ Les sports complètement exclus

2/ Les sports conditionnés à un accord de couverture par l'assureur

• La plongée pratiquée dans le cadre d’un loisir pendant les week-ends ou vacances, et limitée à 20 plongées par an = L’assureur appliquera un tarif normal c’est-à-dire que l’activité sera prise en charge sans majoration ni limitation.
• Varappe/escalade : l’activité sera couverte au tarif normal si celle-ci est limitée aux murs artificiels et basse montagne.
• Trekking : Pratique sportive couverte si celle-ci est pratiquée dans la limite de 5000m d'altitude et en Europe seulement.

3/ Les sports de combats : franchise 90 jours

Certains sports de combats tels que la boxe et le catch sont couverts par Abeille Assurances avec une franchise de 90 jours, c’est-à-dire qu’en cas d’ITT vous serez indemnisé à partir du 91ème jour. Cette disposition concerne également quelques pratiques équestres comme la voltige ou l’équitation western.

En plus de l’exclusion des sauts dans le vide, certains sports, y compris aériens, sont couverts dans la limite d’un million d’euros par évènement:

• Pratiques sportives aériennes telles que le base-jumping ou le parachutisme
• Pratiques sportives avec utilisation d’engins à moteur
• Pratiques nautiques, comme le canyoning, le rafting ou la pêche sous-marine
• Certains Sports de combat
• Certains sports de montagne et sports combinés. *

Ces sports sont donc couverts avec un plafonnement de garanties plus que confortable, d’autant plus que l’indemnisation se fait par sinistre. A noter qu’SLPI est un des rares contrats de Prévoyance à couvrir le base-jumping.

La limitation de prise en charge à 1 million d’euros ne concerne pas les baptêmes encadrés par des professionnels diplômés d’Etat.

Avec l’option « Exonération des cotisations », ce contrat de prévoyance vous permet d’être exonéré(e) de tout ou partie des cotisations en cas d’ITT ou d’invalidité.

Pour l’ITT, l’exonération des cotisations :

• Commence dès le 1er jour de prise en charge de l’arrêt par l’assureur jusqu’au terme de la garantie à savoir le 1095eme jour d’arrêt.
• S’interrompt dès que l’assuré(e) peut reprendre son activité professionnelle, même partiellement.

Pour l’incapacité temporaire partielle pour motif thérapeutique, l’exonération des cotisations :

• Est à hauteur de 50 %
• Est valable durant 12 mois maximum pour un même évènement, à condition que l’état de santé de l’assuré(e) empêche la reprise du travail à temps plein.

Pour l’invalidité, l’exonération des cotisations :

• Débute au 1095ème jour d’ITT mais également dès que l’état d’invalidité est acté
• N’entre pas en jeu, si le taux d’invalidité est inférieur à 33 % (ou 16 % si option souscrite).

L’exonération des cotisations est accordée dès le 1er jour de d’indemnisation de l’assureur suivant la franchise souscrite.