Prévoyance : Comparaison du contrat macsf-dentist et de swisslife-prevoyance-independants

• Si l’écart est supérieur à 20% des montants garantis, l’indemnisation s’effectue à partir des indemnités souscrites.
• Si l’écart est inférieur de plus de 20% aux garanties prévues, l’indemnisation se base sur la moyenne mensuelle du revenu et des frais professionnels mentionnés sur les déclarations fiscales des deux années précédentes. *

Si vous choisissez un montant mensuel garanti jusqu’à 6000 €, l’assureur versera l’indemnisation sur un mode forfaitaire, c’est-à-dire sans vérifier vos revenus au moment du sinistre, en se basant sur le montant que vous aviez choisi lors de la souscription, à condition qu’il n’y ait pas eu de sur assurance au moment de l’adhésion.

Si vous choisissez un montant mensuel garanti de plus de 6000 €, l’assureur pourra procéder à une vérification pour s’assurer que le revenu assuré soit conforme au revenu réel. S’il constate une différence de plus de 20 % entre les revenus que vous aviez déclarés lors de l’adhésion et vos revenus réellement perçus lors du sinistre, il pourra alors ajuster le montant de l’indemnisation et la limiter en conséquence.

Dans les deux cas, l’assureur pourra demander à l’assuré(e) les justificatifs de revenus sur lesquels a été déterminé le niveau de garanties, et ce, à tout moment durant les 24 premiers mois de l’adhésion.

C’est au Comité Médical que revient la reconnaissance du taux d’invalidité de l’assuré(e). Le taux est déterminé à l’appui du barème professionnel contractuel, par rapport à la conséquence effective de la maladie ou de l’accident sur l’activité.

La conséquence de l’invalidité est déterminée par comparaison entre l’exercice de l’activité avant et après l’affection. Seront prises en compte la capacité d’exercice restante, les options d’appareillage et de rééducation possibles. (Art.21, § B - 2, p.23)

1/ Barèmes croisés : Avantage du barème « croisé pro » par rapport au barème croisé standard

Les barèmes croisés prennent en compte deux degrés d’incapacité pour déterminer votre taux d’invalidité : L’incapacité fonctionnelle et l’incapacité professionnelle.

Swisslife Prévoyance Indépendants propose une exclusivité par rapport aux autres contrats, à savoir la possibilité d’opter pour un barème « croisé pro » en lieu et place du barème croisé classique, pour certaines professions.

Si vous êtes un professionnel libéral, pharmacien, artisan, commerçant, ou exploitant agricole, vous avez tout intérêt à profiter des avantages du barème « croisé pro », car ce dernier va surpondérer l’invalidité professionnelle par rapport à la diminution d’aptitude fonctionnelle lors du croisement des deux. Si l’incapacité professionnelle est supérieure à la fonctionnelle, cela entrainera un taux d’invalidité plus important que dans le barème croisé classique, et donc une indemnisation plus élevée.

Exemple 1

On voit bien dans cet exemple que si l’invalidité professionnelle est plus importante que la fonctionnelle le barème « croisé pro » sera plus avantageux.

Si votre activité professionnelle implique des mouvements physiques réguliers, celle-ci pourra être fortement impactée en cas d’invalidité. Il est donc préférable de choisir le barème « croisé pro », avec lequel l’impact de la diminution d’aptitude sur votre profession sera mieux pris en compte.

Par exemple, un exploitant agricole utilisant régulièrement des machines et perdant l’usage d’une de ses mains sera mieux protégé avec le barème « croisé pro ».

Exemple 2

Ces deux exemples permettent de voir que dans une même situation d’incapacité professionnelle et fonctionnelle, l’un et l’autre des barèmes n’entrainent pas le même taux d’invalidité retenu, et donc pas la même indemnisation.

Si le barème « croisé pro » implique des cotisations plus élevées, il est néanmoins nettement plus protecteur que le barème croisé classique en cas d’invalidité professionnelle supérieure à la fonctionnelle.

2/ Barème professionnel : Le choix entre barème pro contractuel et barème pro par voie d’expertise :

Initialement ouvert aux vétérinaires ainsi qu’aux professionnels de santé (professions médicales et para médicales), le barème professionnel est accessible à 18 nouvelles professions depuis octobre 2021.

Désormais, les pharmaciens et certaines professions libérales réglementées comme les avocats, les juristes ou encore les architectes ont accès à ce barème. Vous pouvez consulter la liste exhaustive des professions éligibles dans le document de SwissLife dédié au barème professionnel.

Cette nouveauté du contrat SLPI constitue une bonne nouvelle pour les assurés dont la profession implique des sollicitations physiques, car ils seront mieux couverts en cas d’invalidité, et notamment avec le barème professionnel par voie d’expertise.

Prenons le cas d’un architecte par exemple, nouvellement éligible à ce barème professionnel. S’il perd l’usage de son index dominant par blocage ou amputation, cela aura une conséquence indiscutable sur son activité professionnelle qui implique le dessin de plans par exemple. S’il a choisi le barème professionnel par voie d’expertise, cet assuré percevra très probablement une rente invalidité importante, puisque les conséquences de la diminution d’aptitude sur sa profession seront prises en compte.

De même, les pharmaciens peuvent être avantagés sur la prise en charge de l’invalidité en choisissant le barème professionnel. Leur activité impose d’être en station debout de façon quasi permanente. C’est pourquoi une affection du dos ou des membres inférieurs, même minime sur le plan fonctionnel, peut vite constituer un réel handicap dans leur profession (blocage de la cheville par exemple). Ainsi la seule prise en compte de l’incapacité professionnelle permettra de déterminer un taux d’invalidité réellement en phase avec le handicap vécu au travail, et entrainera alors une rente d’invalidité conséquente.

Attention toutefois à bien choisir le barème professionnel entre ces deux options :

• Barème professionnel contractuel annexé à la notice
• Barème professionnel par voie d’expertise

Dans ce barème annexé à la notice (P.29), un taux d’invalidité contractuel est fixé pour chaque cas de figure prévu dans le tableau.

Exemple 1

Cette éventuelle absence de prise en charge pour la perte d’un pouce dominant pour les autres professions médicales et paramédicales constitue un point discutable comparé à d’autres contrats de prévoyance.

Exemple 2

Concernant les affections non listées dans le tableau de la notice, le contrat prévoit que l’expert indépendant utilise le barème de référence des accidents du travail et des maladies professionnelles pour déterminer le taux d’invalidité.

Cela signifie que, pour les cas non énumérés, l’impact sur la profession ne sera pas pris en compte à juste proportion, puisque le barème des accidents du travail fixe des taux d’invalidité en dehors de toute considération professionnelle.

Barème professionnel par voie d’expertise médicale :

En choisissant ce barème, c’est par une expertise médicale que sera déterminé l’impact de la diminution d’aptitude sur votre seule activité professionnelle. Dans ce cas, vous serez mieux protégé par rapport à votre activité professionnelle, car toute diminution d’aptitude, de quelque nature qu’elle soit, serait prise en compte dès l’instant où il y aurait une conséquence sur l’exercice de l’activité déclarée.

A noter que le tarif de ces deux options est strictement identique et le choix se fait au moment de la souscription par l’assuré(e).

Dans le contrat de prévoyance MACSF, l’indemnisation est proportionnelle au taux d’invalidité retenu, si celui-ci est compris entre 26 et 65 %.

Si le taux d’invalidité est inférieur à 26 %, l’assuré(e) ne perçoit pas d’indemnisation.

S’il est au-dessus de 65 %, il obtient le versement total de la rente.

L’assuré(e) peut percevoir une rente d’invalidité de la MACSF à partir d’un taux d’invalidité de 26%. Cela signifie qu’en dessous de ce seuil, aucune rente ne sera versée.

La rente d’invalidité est versée de la manière suivante :

Attention : Exclusivité MACSF !

Cas spécifiques pour un taux d’invalidité égal ou supérieur à 66%

Dans le barème croisé et le barème « croisé pro », la détermination des deux taux d’invalidité (fonctionnelle et professionnelle) se fait par un médecin expert indépendant. Cependant, le contrat précise que ces deux taux seront appréciés par le médecin-conseil de la compagnie, qui déterminera le taux d’invalidité. Sur ce point, le contrat de Swisslife Prévoyance Indépendants reste à préciser. S’agissant du barème professionnel, seul le médecin indépendant est évoqué.

L’incapacité temporaire totale de travail due aux affections psychologiques* est indemnisée de la façon suivante :

EXCLUSIONS :

• Des fibromyalgies
• Du syndrome de fatigue chronique et asthénie
• De toutes affections psy en cas d’invalidité

• Cas numéro 1 : l’assuré(e) n’a pas retenu l’option « rachat de condition d’hospitalisation psychiatrique » :
  Dans ce cas, en cas d’affection psychiatrique, l’assuré(e) devra justifier d’une nuitée minimum en service spécialisé dans le traitement de ce type d’affection s’il s’agit d’une incapacité temporaire et, en cas d’Invalidité, pour pouvoir être indemnisé(e), il faudra justifier de 5 nuitées au minimum.
• Cas numéro 2 : L’assuré(e) a retenu l’option « rachat de condition d’hospitalisation psychiatrique »
  Dans ce cas, l‘indemnisation pourra se faire, normalement, après application de la franchise maladie choisie, et, sous réserve des délais d’attente, sans qu’il ne soit nécessaire de justifier d’une hospitalisation.

L’indemnisation de l’ITT par suite d’une grossesse pathologique est conditionnée à une obligation médicale d’un repos à l’hôpital ou à domicile.

Pour être indemnisable, l’ITT doit être la conséquence d’une des pathologies listées p.25 Art. 22 § D-2 de la notice MACSF, telles que* :

• Un cerclage,
• Une souffrance fœtale,
• Des métrorragies,
• Une môle hydatiforme, un choriocarcinome,
• Une menace d’accouchement prématuré́ nécessitant un traitement par béta2 mimétique, un traitement pro- gestatif ou des traitements médicamenteux équivalents,
• Un décollement placentaire authentifié par échographie,
• Une pathologie du placenta,
• Une pathologie du liquide amniotique.

Swisslife, avec le contrat SLPI, prévoit l’indemnisation de la grossesse pathologique, sans qu’il ne puisse être tenu compte de l’incidence de l’état de l’assurée, sur son activité professionnelle.

Ainsi, seuls quelques cas limitatifs énumérés ci-dessous (liste exhaustive) pourront donner droit à indemnisation :

• Fausse couche spontanée
• Grossesse extra-utérine
• Choriocarcinome
• Placenta prævia
• Hématome rétro placentaire
• Toxémie gravidique / hypertension gravidique
• Môle hydatiforme
• Risque d’accouchement prématuré impliquant une hospitalisation ou un traitement médical utéro relaxant.

• Sur le territoire européen en montagne, la randonnée à ski, expéditions, alpinisme, course, à moins de 4000 mètres si le respect des mesures de sécurité n’est pas de vigueur ou à plus de 4000 mètres, sauf si un guide diplômé encadre l’activité.
• Hors Europe : Randonnée à ski, courses, alpinisme, expéditions en montagne…
• Ski extrême…
• Sports aériens (ULM, parapente, voltige, delta plane…)
• Vols sur des machines sans certificat de navigabilité ou non conduits par un pilote avec brevet ou licence valide
• La plongée selon les conditions de son déroulement*
• Spéléologie avec plongée ou non accompagnée
• Ski nautique de vitesse
• Canyoning sans guide
• Saut à l’élastique…

Les baptêmes sont pris en charge.

L’ensemble des sports couverts par le contrat l’est sans majoration de cotisation.

En plus de l’exclusion des sauts dans le vide, certains sports, y compris aériens, sont couverts dans la limite d’un million d’euros par évènement:

• Pratiques sportives aériennes telles que le base-jumping ou le parachutisme
• Pratiques sportives avec utilisation d’engins à moteur
• Pratiques nautiques, comme le canyoning, le rafting ou la pêche sous-marine
• Certains Sports de combat
• Certains sports de montagne et sports combinés. *

Ces sports sont donc couverts avec un plafonnement de garanties plus que confortable, d’autant plus que l’indemnisation se fait par sinistre. A noter qu’SLPI est un des rares contrats de Prévoyance à couvrir le base-jumping.

La limitation de prise en charge à 1 million d’euros ne concerne pas les baptêmes encadrés par des professionnels diplômés d’Etat.