Comparaison du contrat Prévoyance Axa « Cap Agipi » et de Plan de Prévoyance – Chirurgiens-dentistes – Contrat groupe P15

*Attention, concerne également les COM (Polynésie française, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon et Wallis-et-Futuna)

Dans le cadre du contrat Plan de prévoyance Chirurgiens-Dentistes de la MACSF, l’assureur verse les indemnités selon le mode indemnitaire. Cependant, une clause d’ajustabilité de 20 % est prévue : Les indemnités sont versées selon les montants prévus si la moyenne des revenus mensuels des deux années précédentes est comprise entre + et – 20% de ces montants. Cela signifie que l’assureur accorde une tolérance de 20 % si la personne se trouve ponctuellement sur assurée.

• Si l’écart est supérieur à 20% des montants garantis, l’indemnisation s’effectue à partir des indemnités souscrites.
• Si l’écart est inférieur de plus de 20% aux garanties prévues, l’indemnisation se base sur la moyenne mensuelle du revenu et des frais professionnels mentionnés sur les déclarations fiscales des deux années précédentes. *

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1) Option franchise semi-relatives 

L’assuré(e) opte pour l’une des franchises suivantes :

Franchise choisie	Hospitalisation	Accident	Maladie
Franchise 1	0 nuit	7 jours	7 jours
Franchise 2	0 nuit	3 jours	15 jours
Franchise 3	0 nuit	3 jours	30 jours
Franchise 4	1 nuit	3 jours	15 jours
Franchise 5	1 nuit	3 jours	30 jours

Exemples de prise en charge du contrat Prévoyance Cap Agipi selon la franchise semi-relative choisie :

2) Option franchises Absolues

L’indemnisation intervient à l’issue de chaque franchise :

Franchise choisie	Hospitalisation, Accident, Maladie
Franchise 1	7 jours
Franchise 2	15 jours
Franchise 3	30 jours
Franchise 4	60 jours
Franchise 5	90 jours
Franchise 6	180 jours
Franchise 7	365 jours

Exemple 1 → Franchise 1

L’indemnisation n’interviendra jamais avant le 8ème jour, que ce soit en cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, et ce, quelle que soit la durée de l’hospitalisation.

Exemple 2 → Franchise 7

L’indemnisation n’interviendra jamais avant le 366ème jour, que ce soit en cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, et ce quelle que soit la durée de l’hospitalisation.

Franchise choisie	Hospitalisation	Accident	Maladie
Franchise 1	3 nuits	3 jours	15 jours
Franchise 2	3 nuits	3 jours	30 jours

→L’indemnisation intervient :

Franchise 1 :

• A compter du 4ème jour d’arrêt lié à un accident, même sans hospitalisation.
• Du 16ème jour d’arrêt en cas de maladie sans hospitalisation.
• Du 4ème jour d’arrêt en cas de maladie entrainant une hospitalisation supérieure à 3 nuitées.

Franchise 2

• A compter du 4ème jour d’arrêt lié à un accident, même sans hospitalisation.
• Du 31ème jour d’arrêt en cas de maladie sans hospitalisation.
• Du 4ème jour d’arrêt en cas de maladie entrainant une hospitalisation supérieure à 3 nuitées.

Vous avez des questions sur l’application des franchises du contrat Prévoyance Cap Agipi d’Axa ?

Faites une demande de renseignements.

Franchise hospitalisation (applicable dans le cadre de la garantie Indemnités mensuelles Frais professionnels et garantie indemnité mensuelle de revenu)

En cas de maladie avec hospitalisation	Si arrêt de travail < ou = à 21 jours	Si arrêt de travail > à 21 jours	Si l’assuré à opté pour la franchise absolue 30 jours
Durée franchise	3 jours	7 jours	21 jours

Le contrat Cap Agipi prévoyance AXA prévoit deux méthodes d’évaluation du taux d’invalidité :

Un barème croisé qui prend en compte l’incapacité professionnelle et l’incapacité fonctionnelle.

Un barème professionnel contractuel qui prend en compte uniquement l’incapacité professionnelle.

Liste des 26 professions éligibles au barème professionnel contractuel :

• Anesthésistesréanimateurs et médecins spécialistes avec une activité chirurgicale dominante (ophtalmologues, dermatologues, O.R.L., gynécologuesobstétriciens, urologues, pour lesquels l’activité chirurgicale représente au moins 50% des revenus)
• Architectes
• Vétérinaires
• Audioprothésistes
• Infirmiers, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, pédicurespodologues
• Chirurgiens
• Chirurgiensdentistes, orthodontistes et stomatologistes
• Sagefemmes
• Médecins spécialistes
• Médecins généralistes
• Avocats
• Administrateursmandataires de justice
• Biologistes (médecins)
• Biologistes (pharmaciens)
• Chiropracteurs
• Commissaires aux comptes
• Orthoptistes
• Huissiers de justice
• Experts comptables
• Géomètresexperts
• Commissairespriseurs
• Greffiers des tribunaux de commerce
• Notaires
• Opticiens
• Ostéopathes
• Pharmaciens

1 – Barème croisé : Avantage de l’option T/66 par rapport à l’application d’un taux correcteur

L’assuré(e) a le choix entre deux méthodes pour convertir le taux d’invalidité en indemnisation à partir du barème croisé :

• ⇒ Application d’un taux correcteur :
  Un taux correcteur est appliqué au taux d’invalidité retenu après croisement de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle. (Tableau p.26 des conditions générales Cap Agipi).
  Ce taux correcteur permet de déterminer le montant de la rente qui sera versé à l’assuré(e) une fois que le taux d’invalidité est déterminé.
• ⇒ Application de la formule T/66 : Plus avantageux et accessible sur option
  Le montant de l’indemnisation est déterminé à partir de la formule Taux d’invalidité/66.
  Le résultat obtenu représente le pourcentage que l’assuré(e) percevra de sa rente.

Pour un même taux d’invalidité retenu dans le barème croisé, l’application du taux correcteur entraine une indemnisation moins élevée qu’avec l’application de la formule T/66. Cette dernière option est donc plus avantageuse.

Exemple 

• L’assuré(e) a souscrit une rente d’invalidité de 2000 €/m.
• Après expertise médicale, son taux d’invalidité professionnelle est fixé à 90 et son taux d’invalidité fonctionnelle à 30.
• Selon le barème croisé p.26, le croisement des deux incapacités donne un taux d’invalidité de 37.

BAREME CROISE

(p.26 de la notice du contrat Prévoyance CAP AGIPI)

TABLEAU DU TAUX CORRECTEUR

(p.26 de la notice du contrat Prévoyance CAP AGIPI)

– Le barème professionnel du contrat Prévoyance Cap Agipi Axa

Le barème professionnel est souscrit sur option et doit figurer sur le certificat d’adhésion.

Cette option est accessible uniquement à 26 professions dont la liste exhaustive et limitative est disponible art.29§F p.28 des conditions générales du contrat prévoyance Axa.

Avec ce barème, le taux d’invalidité professionnelle est déterminé par expertise médicale.

Parallèlement à l’expertise médicale, un barème professionnel contractuel* est prévu pour chaque profession. Celui-ci prévoit des taux d’invalidité préétablis pour un certain nombre d’affections listées dans le document. Ce barème complémentaire a pour but de garantir un taux d’indemnisation minimum concernant les pathologies listées.

Ainsi, le taux d’invalidité retenu par voie d’expertise ne peut être inférieur aux taux mentionnés dans le barème contractuel pour les cas prévus. Si le taux d’invalidité résultant de l’expertise est plus élevé que le taux prévu par le barème contractuel, c’est celui de l’expertise qui sera pris en compte.

Pour les cas non prévus par le barème contractuel, les conséquences de la diminution d’aptitude sur l’activité professionnelle seront déterminées uniquement par voie d’expertise.

*Le barème professionnel contractuel n’est pas disponible dans la notice, il est délivré par l’assureur lors de la souscription.

Exemple 

Prenons comme exemple le barème spécifique des infirmières en vigueur en 2021 (Consultable en haut de page).

Cas de l’amputation du pouce dominant, l’assuré(e) sera examiné dans le cadre d’une expertise médicale pour déterminer son taux d’invalidité.

Cependant, comme cette infirmité est prévue dans le barème contractuel et correspond à un taux d’invalidité de 50%, celui-ci ne pourra pas être inférieur à 50% quelles que soient les conclusions de l’expertise.

• Si l’expertise médicale fixe un taux d’invalidité inférieur, par exemple de 40%, c’est le taux du barème contractuel qui sera pris en compte pour déterminer l’indemnisation.
• En revanche, si l’expertise médicale établit le taux d’invalidité supérieur, 65% par exemple, c’est celui-ci qui sera retenu.

Le barème contractuel du contrat Prévoyance Cap Agipi Axa constitue donc une sécurité pour l’assuré(e) en garantissant un seuil minimum de prise en charge pour les affections listées.

Dans le contrat Plan de prévoyance chirurgiens-dentistes de la MACSF, le taux d’invalidité est déterminé à partir du barème professionnel du contrat en annexe 2, p.29 de la notice. Exemple

C’est au Comité Médical que revient la reconnaissance du taux d’invalidité de l’assuré(e). Le taux est déterminé à l’appui du barème professionnel contractuel, par rapport à la conséquence effective de la maladie ou de l’accident sur l’activité.

La conséquence de l’invalidité est déterminée par comparaison entre l’exercice de l’activité avant et après l’affection. Seront prises en compte la capacité d’exercice restante, les options d’appareillage et de rééducation possibles. (Art.21, § B – 2, p.23)

Dans le contrat de prévoyance MACSF, l’indemnisation est proportionnelle au taux d’invalidité retenu, si celui-ci est compris entre 26 et 65 %.

Si le taux d’invalidité est inférieur à 26 %, l’assuré(e) ne perçoit pas d’indemnisation.

S’il est au-dessus de 65 %, il obtient le versement total de la rente.

Exemple Pour de plus amples informations sur la prise en charge de l’invalidité pour les chirurgiens-dentistes, n’hésitez pas à contacter notre équipe de courtiers spécialistes de la prévoyance des professionnels de santé.

Dans ce contrat de prévoyance Axa, l’assuré(e) peut choisir entre 3 seuils de déclenchement pour la rente invalidité :

• 33 %
• 15 % ou 25 % sur option

Cela signifie qu’un taux d’invalidité inférieur au seuil choisi n’entrainera pas d’indemnisation.

L’assuré(e) peut percevoir une rente d’invalidité de la MACSF à partir d’un taux d’invalidité de 26%. Cela signifie qu’en dessous de ce seuil, aucune rente ne sera versée.

La rente d’invalidité est versée de la manière suivante :

*Attention, le seuil de déclenchement de la rente d’invalidité est de 33% si l’invalidité fait suite à une incapacité de travail ayant été indemnisée et commencée avant le 1er janvier 2018.

Attention : Exclusivité MACSF !

Cas spécifiques pour un taux d’invalidité égal ou supérieur à 66%

En cas d’affections psychologiques et psychiatriques listées p.34 de la notice, l’indemnisation intervient après une franchise dépendant de la franchise maladie figurant sur le certificat d’adhésion.

Franchise maladie inférieure ou égale à 30 jours :

• L’assuré(e) est indemnisé à compter du 31ème jour à condition que son arrêt de travail soit supérieur à 3 mois continus.

Franchise maladie de 60 jours :

• L’assuré(e) est indemnisé à compter du 61ème jour à condition que son arrêt de travail soit supérieur à 3 mois continus.

Franchise maladie de 90 jours ou plus :

• L’assuré(e) est indemnisé à l’issu du délai de franchise maladie.

Si l’affection entraine un arrêt de travail inférieur ou égal à 3 mois continus, l’assuré(e) ne perçoit pas d’indemnisation.

• ⇒ En cas d’ITT, l’indemnisation est de 365 jours maximum par assuré. Si l’arrêt de travail entraine une hospitalisation continue de 10 jours ou plus, l’indemnisation n’est pas limitée à 365 jours*.
• ⇒ Pour la rente d’invalidité à complément viager : ces pathologies n’entrent pas en compte pour déterminer le complément viager.

*Liste exhaustive des conditions p.34 de la notice d’Axa Prévoyance

L’incapacité temporaire totale de travail due aux affections psychologiques* est indemnisée de la façon suivante :

Couverture dégressive pour les frais professionnels	100 % pendant 6 mois   50 % de 6 à 12 mois    25 % de 12 à 18 mois (si l’option frais pro plus a été souscrite)
Couverture dégressive pour l’indemnité mensuelle de revenus	50 % pendant 3 mois (Déduction des IJ CPAM appliquée d’office par la MACSF) 100 % de 3 à 6 mois  50 % de 6 à 12 mois  25 % de 12 à 36 mois.
Attention pas de couverture des afections psy pour l’invalidité	Le cumul des prestations est limité à 3 ans sur toute la vie du contrat Cela signifie que le contrat de la MACSF ne prévoit pas de prise en charge d’ivalidité pour maladie psychique. (p.25)

*Telles que définies dans la notice MACSF p.24

1) L’indemnisation de la grossesse pathologique

⇒ Avec le contrat cap Agipi, l’incapacité liée à une grossesse pathologique est indemnisée si elle entraine une hospitalisation :

L’assurée perçoit une indemnisation pour les arrêts liés à la grossesse ou maternité après la franchise prévue au certificat d’adhésion. Les IJ sont versées pendant la durée de l’hospitalisation seulement.

⇒ Pour les arrêts de travail en relation avec la grossesse sans hospitalisation :

L’assurée est indemnisée sous deux conditions :

• Que son état de santé implique un repos total
• Que toute activité professionnelle soit de nature à mettre en danger la vie de la femme enceinte ou de l’enfant porté. Cet état impliquant le repos absolu devant être constaté médicalement.

Dans ce cas, l’assurée perçoit le versement des IJ après application de la franchise maladie prévue au certificat d’adhésion.

Avec ou sans hospitalisation, l’indemnisation s’interrompt un mois avant la date d’accouchement prévue et au plus tard à la date réelle de l’accouchement.

2) L’indemnisation des suites post partum avec le contrat Cap Agipi 

L’indemnisation ne peut jamais être prévue avant le 31ème jour suivant la date d’accouchement + la franchise maladie ou accident prévue sur le contrat Cap Agipi.

Exemple : L’assurée est en arrêt après son accouchement, elle ne percevra aucune indemnité pendant une période qui démarre à compter de la date d’accouchement + 30 jours + la franchise souscrite.

Si l’assurée a par exemple souscrit une franchise maladie de 15 jours : Son indemnisation commencera après la période de 30 jours + sa franchise maladie de 15 jours, soit au 46ème jour comme détaillé ci-dessous :

Si l’assurée a par exemple souscrit une franchise maladie de 15 jours : Son indemnisation commencera après la période de 30 jours + sa franchise maladie de 15 jours, soit au 46ème jour comme détaillé ci-dessous :

Cependant, pour les pathologies suivantes : Asthénie, dépression post partum, anémie, hypotension artérielle…Axa prévoit une indemnisation que ne saurait débuter avant le 121ème jour suivant la date prévue d’accouchement.

En clair pour ces pathologies, Axa prévoit une franchise incompressible de 90 jours en plus du délai de 30 jours consécutif à l’accouchement.

Exemple :

L’assurée a souscrit une franchise maladie de 15 jours dans le cadre de son contrat prévoyance Cap Agipi.

Suite à son accouchement, la mère subit une dépression post partum.

Après son accouchement, elle est arrêtée en raison de cette dépression et elle a souscrit une franchise maladie de 15 jours.

Dans ce cas, les indemnités du contrat Cap Agipi lui seront versées 30 jours après l’accouchement + la franchise incompressible de 90 jours soit 120 jours après l’accouchement.

L’indemnisation de l’ITT par suite d’une grossesse pathologique est conditionnée à une obligation médicale d’un repos à l’hôpital ou à domicile.

Pour être indemnisable, l’ITT doit être la conséquence d’une des pathologies listées p.25 Art. 22 § D-2 de la notice MACSF, telles que* :

• Un cerclage,
• Une souffrance fœtale,
• Des métrorragies,
• Une môle hydatiforme, un choriocarcinome,
• Une menace d’accouchement prématuré́ nécessitant un traitement par béta2 mimétique, un traitement pro- gestatif ou des traitements médicamenteux équivalents,
• Un décollement placentaire authentifié par échographie,
• Une pathologie du placenta,
• Une pathologie du liquide amniotique.

Important : En cas d’arrêt de travail après l’accouchement, si la grossesse a fait l’objet d’un arrêt de travail, l’assureur considère le 2eme arrêt comme une rechute et indemnisation sans nouvelle application de la Franchise. <pUn doute, une question sur la couverture de la grossesse pathologique ?

Contactez nos spécialistes de la prévoyance des chirurgiens-dentistes.

Des exclusions et limitations de couverture sont prévues sur les pratiques sportives dans le contrat Cap Agipi d’Axa Prévoyance.

Exclusions au titre de la garantie décès (sauf si une mention d’acceptation figure sur les conditions particulières d’adhésion) :

• Les activités marines suivantes : Navigation au-delà de 40 milles des côtes, plongée sous-marine au-delà de 40 mètres de profondeur avec bouteille, 20 mètres sans bouteille. Cela signifie que ces pratiques sont couvertes si elles respectent les conditions limitatives mentionnées.
• Certains sports de montagne tels que le combiné nordique, ski héliporté ou alpinisme à plus de 4000 mètres d’altitude*.
• Les sports de combat sauf l’escrime
• Les sports mécaniques
• Les pratiques aériennes telles que le parachute ou l’ULM *
• Les sports extrêmes tels que le base jump ou le saut à l’élastique*.
• Le rafting, kite surf, la spéléologie *
• Les pratiques équestres sauf promenade, randonnée, attelage et dressage.
• L’escalade est également exclue sauf si celle-ci est pratiquée en salle.

Ces sports (sauf extrêmes) sont couverts s’ils sont pratiqués lors d’une initiation encadrée selon la réglementation ou lors de baptêmes**.

Limitation au titre de la garantie décès /PTIA par accident (p.20) :

Les sportifs amateurs de haut niveau ou professionnels ne peuvent pas percevoir le versement du capital supplémentaire en cas de PTIA ou décès par accident, si le sinistre est lié à leur activité sportive (sauf si une mention d’acceptation est notifiée sur le certificat d’adhésion).

Nos experts sont à votre écoute si vous souhaitez plus d’informations sur les conditions générales du contrat Cap Agipi d’Axa.

*Voir la liste exhaustive p.19 des conditions générales du contrat CAP Agipi. **Selon les conditions particulières mentionnées p.19 du contrat Cap Agipi.

Sont exclus les sports* tels que :

• Sur le territoire européen en montagne, la randonnée à ski, expéditions, alpinisme, course, à moins de 4000 mètres si le respect des mesures de sécurité n’est pas de vigueur ou à plus de 4000 mètres, sauf si un guide diplômé encadre l’activité.
• Hors Europe : Randonnée à ski, courses, alpinisme, expéditions en montagne…
• Ski extrême…
• Sports aériens (ULM, parapente, voltige, delta plane…)
• Vols sur des machines sans certificat de navigabilité ou non conduits par un pilote avec brevet ou licence valide
• La plongée selon les conditions de son déroulement*
• Spéléologie avec plongée ou non accompagnée
• Ski nautique de vitesse
• Canyoning sans guide
• Saut à l’élastique…

Les baptêmes sont pris en charge.

L’ensemble des sports couverts par le contrat l’est sans majoration de cotisation.

* Voir la liste complète des sports exclus et l’ensemble des conditions p.14 de la notice MACSF.