Contrat / compagnie | |||
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| Description | Le Contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, le contrat référence dédié aux professions médicales et paramédicales proposé par un Assureur de renom. Le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, venu compléter la gamme Senséo n’a cessé d’évoluer afin de proposer tout ce qui se fait de mieux à l’heure actuelle dans un contrat de prévoyance dédié aux professionnels de santé. | Plan de Prévoyance Chirurgiens-Dentistes de la MACSF : Des garanties complètes et adaptées à la profession. Crée en 1935, le groupe MACSF est un acteur majeur de la protection des professionnels de santé, médicaux et paramédicaux avec plus d’un million de sociétaires. | |
| Contrat | Abeille Senseo Prévoyance Médical | Plan de Prévoyance – Chirurgiens-dentistes – Contrat groupe P15 | |
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| version | 2020 | 2022 | |
| assureur | Abeille Assurances | MACSF | |
| Territorialité | Monde entier. En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, d’incapacité ou d’invalidité résultant d’un sinistre survenu hors de France, le constat médical doit se faire en France. C’est à partir de ce dernier que pourront débuter les prestations. (p.4) | France métropolitaine + DOM/ROM * A l’étranger si séjour inférieur à trois mois – au-delà, sur demande spéciale de l’assuré auprès de l’assureur. (Art.12, p.15) En savoir plus *Attention, concerne également les COM (Polynésie française, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon et Wallis-et-Futuna) Fermer | |
Délais attentesi Période décomptée à partir du 1er jour d’adhésion au cours de laquelle certains risques ne sont pas couverts.
Ex : Délai d’attente Maladie de 3 mois : aucune indemnité versée en cas de maladie dans les 90 jours de la souscription et… + d’infos sur les délais d’attente x | ||
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| Maladie | 3 mois | 3 mois (immédiat en cas de décès/PTIA) (Art.6, p.11) |
| Affections neurologiques et psychiatriques | 12 mois | 12 mois |
| Affections disco-vertébrales | 3 mois | Maladie (3mois) |
| Grossesse Pathologique | 3 mois. Toute grossesse dont la date présumée du début est antérieure à l’adhésion n’est pas couverte. (p.4) En savoir plus Avec le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, toute grossesse dont le début est postérieur à l’adhésion est prise en charge sans restriction, sous réserve des délais d’attente. En revanche, une grossesse ayant débuté avant l’adhésion, c’est-à-dire dont la fécondation intervient avant la date d’effet du contrat, ne sera pas couverte, sauf cas spécifique d’une reprise à la concurrence. Si Abeille Senséo Prévoyance Médical remplace un autre contrat sans qu’il y ait eu interruption des garanties, la grossesse sera alors couverte dans la limite des garanties du contrat remplacé. Par exemple, si vous signez le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical le 12 septembre 2021 avec une date d’effet au 1er janvier 2022, dans ce cas vous serez couverte si l’arrêt de travail lié à votre grossesse intervient après le 1er janvier, même si la complication de grossesse ou si la grosse démarre avant cette date. En revanche, l’indemnisation sera limitée aux garanties souscrites dans le contrat précédent. Si vous aviez des revenus assurés à hauteur de 3000 € et des frais professionnels de 1500 € et que vous souscrivez des montants supérieurs chez Abeille Assurances, vous serez limitée aux montants de garanties de l’ancien contrat. Fermer | 3 mois |
Mode d’indemnisationi | ||
| Mode d’indemnisation | Le contrat Abeille Senséo Médical propose deux Options : L’indemnisation Forfaitaire
L’indemnisation indemnitaire (p.5 – 10 ) En savoir plus Avec le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, l’indemnisation peut se faire sur un mode indemnitaire ou forfaitaire selon les garanties, étant entendu que le mode forfaitaire est environ 9% plus cher que le mode indemnitaire : Pour les garanties arrêt de travail (ITT, Invalidité) :
Pour les praticiens hospitaliers :
Pour les créateurs avec moins de deux ans d’activité :
Les limitations :Fermer | Contrat indemnitaire + clause d’ajustabilité de 20 % (Art.26, §C, p.26-27) En savoir plus Dans le cadre du contrat Plan de prévoyance Chirurgiens-Dentistes de la MACSF, l’assureur verse les indemnités selon le mode indemnitaire.
Cependant, une clause d’ajustabilité de 20 % est prévue :
Les indemnités sont versées selon les montants prévus si la moyenne des revenus mensuels des deux années précédentes est comprise entre + et – 20% de ces montants.
Cela signifie que l’assureur accorde une tolérance de 20 % si la personne se trouve ponctuellement sur assurée.
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Franchise hospitalisationi Nombre de jours restant à la charge de l’assuré en cas d’ITT. Ex : Franchise accident 3 jours = L’assurance prend en charge le paiement à partir du 4eme jour en cas d’ITT due à un accident et … + d’infos x | ||||||||||
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| Durée minimum nécessaire | Une nuitée en hôpital ou en HAD ou des soins en ambulatoire pour une ALD à condition de justifier d’une ITT supérieure à 3 jours. En savoir plus Si vous avez opté pour la franchise 3 jours en cas d’hospitalisation, vous percevrez vos indemnités à partir du 1er jour d’hospitalisation, sous réserve de cumuler ces deux conditions :
Sans ces deux conditions réunies, c’est la franchise maladie qui est appliquée. (p.10) Fermer | Hospitalisation = une nuitée minimum (Lexique p. 34) En cas de maladie avec hospitalisation :
(Art.20 et 21 § A p.21-22) En savoir plus Franchise hospitalisation (applicable dans le cadre de la garantie Indemnités mensuelles Frais professionnels et garantie indemnité mensuelle de revenu)
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| Prise en compte ambulatoire | Oui | Non renseigné | ||||||||
| Prise en compte HAD (hospitalisation a domicile) | Oui | Non | ||||||||
Invaliditéi Incapacité permanente qui peut être aussi bien partielle que totale. Le taux d’incapacité est déterminé lors d’une expertise médicale qui évalue le degré d’inaptitude permanent… + d’infos x | ||
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| Type d’invalidité prise en compte |
En savoir plus Dans ce contrat Prévoyance d’Abeille Assurances, la détermination du taux d’invalidité se fait à partir d’un barème professionnel par voie d’expertise, c’est-à-dire uniquement en fonction de l’incapacité professionnelle. Cependant, lorsque l’incapacité fonctionnelle est supérieure à l’incapacité professionnelle, la détermination du taux d’invalidité se fait selon les modalités énoncées ci-dessous. Pour les professions médicales, le taux d’invalidité est déterminé :
En proposant cette alternative, Abeille Assurances (anciennement Aviva) a pensé à tout pour couvrir au mieux ses assurés. Exemple : Un médecin généraliste qui se bloquerait la cheville (ankylose), serait avantagé à ce que l’incapacité fonctionnelle, si elle est importante, soit la seule à être prise en compte pour déterminer le taux d’invalidité. En effet, même si ce blocage a un réel impact sur le plan fonctionnel et pourrait lui imposer des aménagements dans sa vie quotidienne (voiture automatique par exemple), cela ne perturbera pas sa pratique professionnelle. Le médecin généraliste pourra continuer à honorer ses consultations en cabinet malgré sa cheville bloquée. Dans ce cas où la conséquence sur l’activité professionnelle n’est pas établie car la diminution d’aptitude ne perturbe pas l’activité, la seule prise en compte de l’incapacité fonctionnelle est préférable, puisque l’incapacité professionnelle est minime voire inexistante et n’entrainerait alors pas de rente. En revanche, si c’est l’impact purement fonctionnel qui est pris en compte, cela pourra ouvrir droit à un taux d’invalidité entrainant le versement d’une rente…Tout en ayant la possibilité de cumuler la rente versée avec le revenu d’activité sans limitation. Pour les autres professions, notamment paramédicales, le taux d’invalidité est déterminé :→ En fonction de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle.
Lorsque les deux taux d’incapacité (fonctionnelle et professionnelle) sont pris en compte pour fixer le taux d’invalidité, c’est le barème croisé en annexe 1 de la notice d’Abeille Assurances qui est utilisé. Encore une fois, le barème croisé peut être intéressant, par exemple pour une orthophoniste atteinte sur le genou et dont la diminution d’aptitude n’impacte pas l’activité professionnelle. La seule prise en compte de l’invalidité professionnelle serait, là encore désavantageuse. Fermer | Barème professionnel contractuel (p.29) En savoir plus Dans le contrat Plan de prévoyance chirurgiens-dentistes de la MACSF, le taux d’invalidité est déterminé à partir du barème professionnel du contrat en annexe 2, p.29 de la notice. Exemple Paralysie complète du nerf circonflexe= 80% de taux d’invalidité retenu selon le barème professionnel contractuel↓ Vous percevrez la totalité de votre rente d’invalidité. Fracture de l’avant-bras avec perte partielle des mouvements du poignet = Entre 30 et 100% de taux d’invalidité retenu selon le barème professionnel contractuel↓ Le montant de la rente que vous percevrez dépendra du taux retenu.
Si le taux se situe entre 30 et 65%, vous percevrez une rente proportionnelle au taux.
Si le taux se situe entre 65 et 100%, vous percevez l’entièreté de la rente souscrite.C’est au Comité Médical que revient la reconnaissance du taux d’invalidité de l’assuré(e). Le taux est déterminé à l’appui du barème professionnel contractuel, par rapport à la conséquence effective de la maladie ou de l’accident sur l’activité. La conséquence de l’invalidité est déterminée par comparaison entre l’exercice de l’activité avant et après l’affection. Seront prises en compte la capacité d’exercice restante, les options d’appareillage et de rééducation possibles. (Art.21, § B – 2, p.23) Fermer |
| Modalités de détermination du taux d\’Invalidité | ||
| Méthode calcul du taux d\’indemnisation si invalidité <66% | Application de la formule T/66 (p.16) En savoir plus Application de la formule T66Exemple de conversion du taux d’invalidité en indemnisation selon la formule T/66 appliquée au barème croisé (annexe 1 de la notice):
Taux d’invalidité retenu après croisement 46,10 ↓ Formule T/66 46,10/66 = 0,69 Vous percevrez 69 % de votre rente souscrite Soit 1 380 € ↓ Taux incapacité professionnelle 20 Taux incapacité fonctionnelle 70 Fermer | Proportionnel au taux retenu (t/100) (Art.21§ B-1) En savoir plus Dans le contrat de prévoyance MACSF, l’indemnisation est proportionnelle au taux d’invalidité retenu, si celui-ci est compris entre 26 et 65 %. Si le taux d’invalidité est inférieur à 26 %, l’assuré(e) ne perçoit pas d’indemnisation. S’il est au-dessus de 65 %, il obtient le versement total de la rente. ExempleL’assuré(e) a souscrit une rente à 1500€ /moisTaux d’invalidité retenu = 50% Taux d’invalidité retenu = 38% Il percevra 50 % de la rente souscrite, soit 1500 x 50 % = 750 Il percevra 38 % de la rente souscrite, soit 1500 x 38 % = 570 750 € de rente mensuelle 570 € de rente mensuelle Fermer |
| Seuil déclenchement rente | 33 % ou 16% avec l’option « rente d’invalidité à partir de 16% » (réservée aux professions médicales ou aux professionnels libéraux du paramédical. Option non accessible aux aides-soignant(e)s, infirmier(e)s et internes des hôpitaux). (p.16) | 26 % (Art.21 § B -1, p.23) En savoir plus L’assuré(e) peut percevoir une rente d’invalidité de la MACSF à partir d’un taux d’invalidité de 26%. Cela signifie qu’en dessous de ce seuil, aucune rente ne sera versée. La rente d’invalidité est versée de la manière suivante : Taux d’invalidité < à 26%*Pas d’indemnisation Taux d’invalidité compris entre 26 et 65%Versement d’une rente partielle proportionnelle au taux retenu. Taux d’invalidité = ou > à 66%Versement de la rente totale. Attention : Exclusivité MACSF ! Cas spécifiques pour un taux d’invalidité égal ou supérieur à 66% L’assuré(e) exerce une autre professionL’indemnisation est diminuée du montant du revenu généré par l’activité mais ne peut être inférieure à 70 % de la rente souscrite. L’assuré(e) continue son activité professionnelle même partiellementIl percoit une indemnisation équivalente à 70 % de la garantie. Si l’assuré(e) a plus de 55 ansIl percoit la totalité de la rente même s’il continue d’exercer son activité à temps partiel ou s’il exerce une nouvelle activité. Fermer |
| Modalités d\’expertise | Médecin expert indépendant. (p.15) | Reconnaissance par le « Comité Médical » (p.23) En ce qui concerne l’ouverture ou le maintien des droits, l’assureur est décisionnaire et le comité est compétent pour donner son avis. (Art.4, p.10) |
Exclusions / restrictions | ||||||||
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| Prise en charge des affections psy | Pas d’exclusion | Oui, selon une couverture dégressive propre à chaque garantie et des conditions limitatives expliquées ci-après. (Art.22 § C, p.24) En savoir plus L’incapacité temporaire totale de travail due aux affections psychologiques* est indemnisée de la façon suivante :
Fermer EXCLUSIONS :
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| Prise en charge des affections disco-vertébrales | Pas d’exclusion | Oui sans exclusion ni limitation | ||||||
| Prise en charge des grossesses pathologiques | Sans restriction dans la mesure où la date de début de grossesse intervient après la prise d’effet du contrat et dans le respect des prescriptions relatives aux délais d’attente. (p.19) | Oui, selon les conditions limitatives décrites ci-dessous. (Art.22, § D – 2, p.25) En savoir plus L’indemnisation de l’ITT par suite d’une grossesse pathologique est conditionnée à une obligation médicale d’un repos à l’hôpital ou à domicile. Pour être indemnisable, l’ITT doit être la conséquence d’une des pathologies listées p.25 Art. 22 § D-2 de la notice MACSF, telles que* :
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Informations diverses | ||
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| Temps partiel thérapeutique | Sans condition préalable d’ITT. Versement de 50 % de l’indemnité garantie :
| Oui, limité à 180 jours pour les indemnités de maintien de revenu et frais professionnels (Art.22 § B, p.24) |
| Limite d’âge à l’adhésion |
| 56 ans (Annexe 1, p.29) |
| Bénéfice des indemnités journalières |
→ Bénéfice des IJ jusqu’à la date de départ en retraite ou préretraite et au plus tard jusqu’à 70 ans. (p.10)→ Les indemnités versées ne seront qu’à hauteur de 50 % du montant assuré sauf si l’assuré a souscrit un contrat de retraite Abeille Assurances.En savoir plus Le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical prévoit la possibilité pour l’assuré(e) de percevoir des indemnités journalières après 67 ans, sur option. Attention, au-delà de 67 ans, vous bénéficiez d’indemnités journalières versées à hauteur de 100 % du montant souscrit uniquement si vous avez adhéré à un contrat de retraite auprès d’Abeille Assurances. Sinon, les IJ vous seront versées à hauteur de 50 %. Fermer | 64 ans pour le revenu 56 ans pour les frais professionnels (Annexe 1, p.29) |
| Bénéfice de la rente D’invalidité | Jusqu’à la date de liquidation de la retraite ou de départ en préretraite, et au plus tard à la fin de l’année d’assurance où l’assuré atteint ses 67 ans. (p.15) | 64 ans comme les autres garanties de revenu ou solde des droits à la retraite |
| Prise en compte de sports dangereux « selon notice » |
En savoir plus Dans ce contrat de prévoyance, la prise en charge des sports se fait selon 3 distinctions : 1/ Les sports complètement exclusCertains sports sont exclus de toutes les garanties comme le base jump, ou exclus pour les garanties PTIA, incapacité et invalidité comme certains sports équestres listés p.19 de la notice.2/ Les sports conditionnés à un accord de couverture par l’assureurPour certains sports de multiples disciplines (auto, moto, canyoning, deltaplane, alpinisme…), l’assureur va étudier la fréquence, l’intensité et le niveau de risque avec lequel l’activité est pratiquée par l’assuré pour pouvoir prendre une décision d’assurance et peut, soit refuser de couvrir un risque, soit proposer de le couvrir avec une majoration du tarif. L’assureur peut, en revanche, accepter de couvrir le risque avec un tarif normal : Exemples :
3/ Les sports de combats : franchise 90 joursCertains sports de combats tels que la boxe et le catch sont couverts par Abeille Assurances avec une franchise de 90 jours, c’est-à-dire qu’en cas d’ITT vous serez indemnisé à partir du 91ème jour. Cette disposition concerne également quelques pratiques équestres comme la voltige ou l’équitation western. Fermer | Exclusion de la pratique de tous sports à titre professionnel Liste limitative de sports exclus (ski extrême ; escalade sans sécurité ; parapente ; etc..) p.14 de la notice MACSF Ces sports sont exclus sans possibilité de majoration de cotisation. En savoir plus Sont exclus les sports* tels que :
Les baptêmes sont pris en charge. L’ensemble des sports couverts par le contrat l’est sans majoration de cotisation. * Voir la liste complète des sports exclus et l’ensemble des conditions p.14 de la notice MACSF.Fermer |
| Modification du contrat | À tout moment (p.5) | À tout moment |
| Application Loi Evin (résiliation possible par l’assureur dans les 2 années de la souscription) | Oui | Oui (Art 8, P24 § B4) |
| Résiliation | À tout moment, demande à adresser par courrier ou courriel recommandé avec A/R. (p.7) La résiliation prendra effet au terme de la période couverte par la dernière cotisation encaissée par l’assureur. | Au 31/12 avec préavis d‘un mois. |
| Exonération des cotisations en cas d’arrêt | Sur option. (p.18) En savoir plus Avec l’option « Exonération des cotisations », ce contrat de prévoyance vous permet d’être exonéré(e) de tout ou partie des cotisations en cas d’ITT ou d’invalidité. Pour l’ITT, l’exonération des cotisations :
Pour l’incapacité temporaire partielle pour motif thérapeutique, l’exonération des cotisations :
Pour l’invalidité, l’exonération des cotisations :
L’exonération des cotisations est accordée dès le 1er jour de d’indemnisation de l’assureur suivant la franchise souscrite. * Voir les modalités spécifiques p.18 de la notice d’Abeille AssurancesFermer | Uniquement à partir du 1er janvier suivant la mise en invalidité |
| Note globale | en attente | |
| Avis de la rédaction | ||
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