Prévoyance : Comparaison du contrat aviva-senseo-prevoyance-medical et de macsf-dentist

Avec le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, l’indemnisation peut se faire sur un mode indemnitaire ou forfaitaire selon les garanties, étant entendu que le mode forfaitaire est environ 9% plus cher que le mode indemnitaire :

Pour les garanties arrêt de travail (ITT, Invalidité) :

• Mode indemnitaire : L’indemnisation sera limitée sur la base des revenus déclarés fiscalement l’année précédant le sinistre, en déduisant les prestations des régimes obligatoires complémentaires et facultatifs. Cependant, si cela est plus intéressant pour l’assuré, l’indemnisation pourra être calculée sur la moyenne des deux dernières années précédant l’arrêt de travail.
• Mode forfaitaire : L’indemnisation sera déterminée sur la base du revenu assuré dans la mesure où il n’y a pas eu sur assurance au moment de la souscription. A cet égard, Abeille Assurances pourra demander les avis d’imposition de l’année précédant celle de la souscription, pour vérifier que l’assuré n’a pas souscrit des garanties lui permettant de s’enrichir. Abeille Assurances est fondé à procéder à cette vérification même plusieurs années après la souscription.

Pour les praticiens hospitaliers :

• Seul le mode forfaitaire peut être souscrit, le mode indemnitaire n’étant pas disponible pour les praticiens hospitaliers.

Pour les créateurs avec moins de deux ans d’activité :

• Les deux premières années d’adhésion : Mode forfaitaire obligatoire. *
• Au-delà de deux ans d’adhésion : Possibilité de passer en mode indemnitaire.
• Pour les créateurs ou repreneurs, l’indemnité est limitée à 100 € / jour pour les professions paramédicales et 200 € / jour pour les professions médicales.

Les limitations :

• L’adhésion en mode forfaitaire est limitée, dans tous les cas, à 300 € /jour calendaire.
*Voir les montants minimums et maximums des indemnités journalières en fonction des options et des professions p.5 de la notice

• Si l’écart est supérieur à 20% des montants garantis, l’indemnisation s’effectue à partir des indemnités souscrites.
• Si l’écart est inférieur de plus de 20% aux garanties prévues, l’indemnisation se base sur la moyenne mensuelle du revenu et des frais professionnels mentionnés sur les déclarations fiscales des deux années précédentes. *

Si vous avez opté pour la franchise 3 jours en cas d’hospitalisation, vous percevrez vos indemnités à partir du 1er jour d'hospitalisation, sous réserve de cumuler ces deux conditions :

• Vous êtes hospitalisé au moins une nuit (hôpital ou domicile) ou vous subissez un acte de chirurgie ambulatoire ou encore des soins en ambulatoire pour le traitement d’une ALD. Par exemple, des séances de radiothérapie en centre de soin spécialisé.
• Vous avez un arrêt de travail suite à votre hospitalisation de plus de 3 jours.

Sans ces deux conditions réunies, c’est la franchise maladie qui est appliquée. (p.10)

Dans ce contrat Prévoyance d’Abeille Assurances, la détermination du taux d’invalidité se fait à partir d’un barème professionnel par voie d’expertise, c’est-à-dire uniquement en fonction de l’incapacité professionnelle.

Cependant, lorsque l’incapacité fonctionnelle est supérieure à l’incapacité professionnelle, la détermination du taux d’invalidité se fait selon les modalités énoncées ci-dessous.

Pour les professions médicales, le taux d’invalidité est déterminé :

• Uniquement en fonction de l’incapacité fonctionnelle physique ou mentale si celle-ci est supérieure ou égale à 33%.
• En fonction de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle, si l’incapacité fonctionnelle est inférieure à 33 %.

En proposant cette alternative, Abeille Assurances (anciennement Aviva) a pensé à tout pour couvrir au mieux ses assurés.

Exemple : Un médecin généraliste qui se bloquerait la cheville (ankylose), serait avantagé à ce que l’incapacité fonctionnelle, si elle est importante, soit la seule à être prise en compte pour déterminer le taux d’invalidité.

En effet, même si ce blocage a un réel impact sur le plan fonctionnel et pourrait lui imposer des aménagements dans sa vie quotidienne (voiture automatique par exemple), cela ne perturbera pas sa pratique professionnelle. Le médecin généraliste pourra continuer à honorer ses consultations en cabinet malgré sa cheville bloquée.

Dans ce cas où la conséquence sur l’activité professionnelle n’est pas établie car la diminution d’aptitude ne perturbe pas l’activité, la seule prise en compte de l’incapacité fonctionnelle est préférable, puisque l’incapacité professionnelle est minime voire inexistante et n’entrainerait alors pas de rente. En revanche, si c’est l’impact purement fonctionnel qui est pris en compte, cela pourra ouvrir droit à un taux d’invalidité entrainant le versement d’une rente…Tout en ayant la possibilité de cumuler la rente versée avec le revenu d’activité sans limitation.

Pour les autres professions, notamment paramédicales, le taux d’invalidité est déterminé :

Lorsque les deux taux d’incapacité (fonctionnelle et professionnelle) sont pris en compte pour fixer le taux d’invalidité, c’est le barème croisé en annexe 1 de la notice d’Abeille Assurances qui est utilisé.

Encore une fois, le barème croisé peut être intéressant, par exemple pour une orthophoniste atteinte sur le genou et dont la diminution d’aptitude n'impacte pas l’activité professionnelle. La seule prise en compte de l’invalidité professionnelle serait, là encore désavantageuse.

C’est au Comité Médical que revient la reconnaissance du taux d’invalidité de l’assuré(e). Le taux est déterminé à l’appui du barème professionnel contractuel, par rapport à la conséquence effective de la maladie ou de l’accident sur l’activité.

La conséquence de l’invalidité est déterminée par comparaison entre l’exercice de l’activité avant et après l’affection. Seront prises en compte la capacité d’exercice restante, les options d’appareillage et de rééducation possibles. (Art.21, § B - 2, p.23)

Application de la formule T66

Exemple de conversion du taux d’invalidité en indemnisation selon la formule T/66 appliquée au barème croisé (annexe 1 de la notice):

• Vous avez souscrit une rente invalidité à 2000 €
• Taux d’incapacité professionnelle = 20
• Taux d’incapacité fonctionnelle = 70

Dans le contrat de prévoyance MACSF, l’indemnisation est proportionnelle au taux d’invalidité retenu, si celui-ci est compris entre 26 et 65 %.

Si le taux d’invalidité est inférieur à 26 %, l’assuré(e) ne perçoit pas d’indemnisation.

S’il est au-dessus de 65 %, il obtient le versement total de la rente.

L’assuré(e) peut percevoir une rente d’invalidité de la MACSF à partir d’un taux d’invalidité de 26%. Cela signifie qu’en dessous de ce seuil, aucune rente ne sera versée.

La rente d’invalidité est versée de la manière suivante :

Attention : Exclusivité MACSF !

Cas spécifiques pour un taux d’invalidité égal ou supérieur à 66%

L’incapacité temporaire totale de travail due aux affections psychologiques* est indemnisée de la façon suivante :

EXCLUSIONS :

• Des fibromyalgies
• Du syndrome de fatigue chronique et asthénie
• De toutes affections psy en cas d’invalidité

L’indemnisation de l’ITT par suite d’une grossesse pathologique est conditionnée à une obligation médicale d’un repos à l’hôpital ou à domicile.

Pour être indemnisable, l’ITT doit être la conséquence d’une des pathologies listées p.25 Art. 22 § D-2 de la notice MACSF, telles que* :

• Un cerclage,
• Une souffrance fœtale,
• Des métrorragies,
• Une môle hydatiforme, un choriocarcinome,
• Une menace d’accouchement prématuré́ nécessitant un traitement par béta2 mimétique, un traitement pro- gestatif ou des traitements médicamenteux équivalents,
• Un décollement placentaire authentifié par échographie,
• Une pathologie du placenta,
• Une pathologie du liquide amniotique.

Le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical prévoit la possibilité pour l’assuré(e) de percevoir des indemnités journalières après 67 ans, sur option.

Attention, au-delà de 67 ans, vous bénéficiez d’indemnités journalières versées à hauteur de 100 % du montant souscrit uniquement si vous avez adhéré à un contrat de retraite auprès d’Abeille Assurances. Sinon, les IJ vous seront versées à hauteur de 50 %.

1/ Les sports complètement exclus

2/ Les sports conditionnés à un accord de couverture par l'assureur

• La plongée pratiquée dans le cadre d’un loisir pendant les week-ends ou vacances, et limitée à 20 plongées par an = L’assureur appliquera un tarif normal c’est-à-dire que l’activité sera prise en charge sans majoration ni limitation.
• Varappe/escalade : l’activité sera couverte au tarif normal si celle-ci est limitée aux murs artificiels et basse montagne.
• Trekking : Pratique sportive couverte si celle-ci est pratiquée dans la limite de 5000m d'altitude et en Europe seulement.

3/ Les sports de combats : franchise 90 jours

Certains sports de combats tels que la boxe et le catch sont couverts par Abeille Assurances avec une franchise de 90 jours, c’est-à-dire qu’en cas d’ITT vous serez indemnisé à partir du 91ème jour. Cette disposition concerne également quelques pratiques équestres comme la voltige ou l’équitation western.

• Sur le territoire européen en montagne, la randonnée à ski, expéditions, alpinisme, course, à moins de 4000 mètres si le respect des mesures de sécurité n’est pas de vigueur ou à plus de 4000 mètres, sauf si un guide diplômé encadre l’activité.
• Hors Europe : Randonnée à ski, courses, alpinisme, expéditions en montagne…
• Ski extrême…
• Sports aériens (ULM, parapente, voltige, delta plane…)
• Vols sur des machines sans certificat de navigabilité ou non conduits par un pilote avec brevet ou licence valide
• La plongée selon les conditions de son déroulement*
• Spéléologie avec plongée ou non accompagnée
• Ski nautique de vitesse
• Canyoning sans guide
• Saut à l’élastique…

Les baptêmes sont pris en charge.

L’ensemble des sports couverts par le contrat l’est sans majoration de cotisation.

Avec l’option « Exonération des cotisations », ce contrat de prévoyance vous permet d’être exonéré(e) de tout ou partie des cotisations en cas d’ITT ou d’invalidité.

Pour l’ITT, l’exonération des cotisations :

• Commence dès le 1er jour de prise en charge de l’arrêt par l’assureur jusqu’au terme de la garantie à savoir le 1095eme jour d’arrêt.
• S’interrompt dès que l’assuré(e) peut reprendre son activité professionnelle, même partiellement.

Pour l’incapacité temporaire partielle pour motif thérapeutique, l’exonération des cotisations :

• Est à hauteur de 50 %
• Est valable durant 12 mois maximum pour un même évènement, à condition que l’état de santé de l’assuré(e) empêche la reprise du travail à temps plein.

Pour l’invalidité, l’exonération des cotisations :

• Débute au 1095ème jour d’ITT mais également dès que l’état d’invalidité est acté
• N’entre pas en jeu, si le taux d’invalidité est inférieur à 33 % (ou 16 % si option souscrite).

L’exonération des cotisations est accordée dès le 1er jour de d’indemnisation de l’assureur suivant la franchise souscrite.