Prévoyance : Comparaison du contrat Abeille Senseo Prévoyance Médical et de Prévoyance Pro April

Avec le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, toute grossesse dont le début est postérieur à l’adhésion est prise en charge sans restriction, sous réserve des délais d’attente.

En revanche, une grossesse ayant débuté avant l’adhésion, c’est-à-dire dont la fécondation intervient avant la date d’effet du contrat, ne sera pas couverte, sauf cas spécifique d’une reprise à la concurrence.

Si Abeille Senséo Prévoyance Médical remplace un autre contrat sans qu’il y ait eu interruption des garanties, la grossesse sera alors couverte dans la limite des garanties du contrat remplacé.

Par exemple, si vous signez le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical le 12 septembre 2021 avec une date d’effet au 1er janvier 2022, dans ce cas vous serez couverte si l’arrêt de travail lié à votre grossesse intervient après le 1er janvier, même si la complication de grossesse ou si la grosse démarre avant cette date.

En revanche, l’indemnisation sera limitée aux garanties souscrites dans le contrat précédent.

Si vous aviez des revenus assurés à hauteur de 3000 € et des frais professionnels de 1500 € et que vous souscrivez des montants supérieurs chez Abeille Assurances, vous serez limitée aux montants de garanties de l’ancien contrat.

Avec le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical, l’indemnisation peut se faire sur un mode indemnitaire ou forfaitaire selon les garanties, étant entendu que le mode forfaitaire est environ 9% plus cher que le mode indemnitaire :

Pour les garanties arrêt de travail (ITT, Invalidité) : 

• Mode indemnitaire : L’indemnisation sera limitée sur la base des revenus déclarés fiscalement l’année précédant le sinistre, en déduisant les prestations des régimes obligatoires complémentaires et facultatifs. Cependant, si cela est plus intéressant pour l’assuré, l’indemnisation pourra être calculée sur la moyenne des deux dernières années précédant l’arrêt de travail. 
• Mode forfaitaire : L’indemnisation sera déterminée sur la base du revenu assuré dans la mesure où il n’y a pas eu sur assurance au moment de la souscription. A cet égard, Abeille Assurances pourra demander les avis d’imposition de l’année précédant celle de la souscription, pour vérifier que l’assuré n’a pas souscrit des garanties lui permettant de s’enrichir. Abeille Assurances est fondé à procéder à cette vérification même plusieurs années après la souscription.

Pour les praticiens hospitaliers :

• Seul le mode forfaitaire peut être souscrit, le mode indemnitaire n’étant pas disponible pour les praticiens hospitaliers.

Pour les créateurs avec moins de deux ans d’activité :

• Les deux premières années d’adhésion : Mode forfaitaire obligatoire. *
• Au-delà de deux ans d’adhésion : Possibilité de passer en mode indemnitaire.
• Pour les créateurs ou repreneurs, l’indemnité est limitée à 100 € / jour pour les professions paramédicales et 200 € / jour pour les professions médicales.

Les limitations :

• L’adhésion en mode forfaitaire est limitée, dans tous les cas, à 300 € /jour calendaire. 
*Voir les montants minimums et maximums des indemnités journalières en fonction des options et des professions p.5 de la notice

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Avec le contrat Prévoyance Pro April, l’indemnisation est versée sur un mode forfaitaire, c’est à dire sans vérification des revenus lors de l’indemnisation, à condition qu’il n’y ait pas eu de sur assurance au moment de l’adhésion. En effet l’assuré n’a pas le droit de percevoir des indemnités qui lui permettraient de toucher un revenu supérieur aux revenus réellement déclarés. Il doit veiller à adapter son contrat en fonction de l’évolution de ses revenus en informant April.

La compagnie se réserve le droit de vérifier les revenus pour s’assurer de cette disposition et ce, pendant toute la durée du contrat.

Les Indemnités Journalières peuvent s’élever jusqu’à :

• 500 € /jour pour les professions libérales
• 300 € / jour pour les commerçants et artisans
• 80 € /jour pour les créateurs d’entreprise qui bénéficient de cotisations réduites ainsi que pour les conjoints collaborateurs
• 150 €/ jour pour les assurés des territoires d’Outre-Mer.

Au moment de la souscription, le montant de l’indemnisation est déterminé par rapport au dernier revenu déclaré fiscalement, sans que la prestation ne procure un revenu supérieur à l’assuré(e).

Pour les créateurs, le montant des indemnités journalières est déterminé à partir du revenu prévisionnel.

Si vous avez opté pour la franchise 3 jours en cas d’hospitalisation, vous percevrez vos indemnités à partir du 1er jour d’hospitalisation, sous réserve de cumuler ces deux conditions :

• Vous êtes hospitalisé au moins une nuit (hôpital ou domicile) ou vous subissez un acte de chirurgie ambulatoire ou encore des soins en ambulatoire pour le traitement d’une ALD. Par exemple, des séances de radiothérapie en centre de soin spécialisé.
• Vous avez un arrêt de travail suite à votre hospitalisation de plus de 3 jours.

Sans ces deux conditions réunies, c’est la franchise maladie qui est appliquée. (p.10)

Dans ce contrat Prévoyance d’Abeille Assurances, la détermination du taux d’invalidité se fait à partir d’un barème professionnel par voie d’expertise, c’est-à-dire uniquement en fonction de l’incapacité professionnelle.

Cependant, lorsque l’incapacité fonctionnelle est supérieure à l’incapacité professionnelle, la détermination du taux d’invalidité se fait selon les modalités énoncées ci-dessous.

Pour les professions médicales, le taux d’invalidité est déterminé : 

• Uniquement en fonction de l’incapacité fonctionnelle physique ou mentale si celle-ci est supérieure ou égale à 33%.
• En fonction de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle, si l’incapacité fonctionnelle est inférieure à 33 %.

En proposant cette alternative, Abeille Assurances (anciennement Aviva) a pensé à tout pour couvrir au mieux ses assurés.

Exemple : Un médecin généraliste qui se bloquerait la cheville (ankylose), serait avantagé à ce que l’incapacité fonctionnelle, si elle est importante, soit la seule à être prise en compte pour déterminer le taux d’invalidité.

En effet, même si ce blocage a un réel impact sur le plan fonctionnel et pourrait lui imposer des aménagements dans sa vie quotidienne (voiture automatique par exemple), cela ne perturbera pas sa pratique professionnelle. Le médecin généraliste pourra continuer à honorer ses consultations en cabinet malgré sa cheville bloquée.

Dans ce cas où la conséquence sur l’activité professionnelle n’est pas établie car la diminution d’aptitude ne perturbe pas l’activité, la seule prise en compte de l’incapacité fonctionnelle est préférable, puisque l’incapacité professionnelle est minime voire inexistante et n’entrainerait alors pas de rente. En revanche, si c’est l’impact purement fonctionnel qui est pris en compte, cela pourra ouvrir droit à un taux d’invalidité entrainant le versement d’une rente…Tout en ayant la possibilité de cumuler la rente versée avec le revenu d’activité sans limitation.

Pour les autres professions, notamment paramédicales, le taux d’invalidité est déterminé :

Lorsque les deux taux d’incapacité (fonctionnelle et professionnelle) sont pris en compte pour fixer le taux d’invalidité, c’est le barème croisé en annexe 1 de la notice d’Abeille Assurances qui est utilisé.

Encore une fois, le barème croisé peut être intéressant, par exemple pour une orthophoniste atteinte sur le genou et dont la diminution d’aptitude n’impacte pas l’activité professionnelle. La seule prise en compte de l’invalidité professionnelle serait, là encore désavantageuse.

Professions hors domaine médical et paramédical :

• Le taux d’invalidité est déterminé en tenant compte de l’incapacité fonctionnelle et professionnelle à partir du barème croisé en annexe 1 de la notice.
  En revanche, pour les assurés ayant souscrit l’option « invalidité permanente dès 15%* », le taux d’invalidité est fixé uniquement en fonction de l’incapacité professionnelle.
Cette seule prise en compte de l’incapacité professionnelle peut avantager les assurés dont le métier requiert des facultés physiques.
Exemple : Un artisan du second œuvre comme un électricien ou un plombier, se trouvera fortement impacté dans sa profession en cas de perte totale de l’usage d’une main. Avec le barème professionnel, le taux d’invalidité sera représentatif du préjudice subi par l’artisan dans le cadre de son activité, ouvrant droit à une rente conséquente.

Professions médicales et paramédicales 

• Le taux d’invalidité est déterminé à partir d’un barème professionnel.
  Là encore, les professionnels médicaux et paramédicaux dont l’activité implique une aptitude physique auront tout intérêt à choisir cette méthode de détermination du taux d’invalidité, basé uniquement sur l’incapacité professionnelle.
  Exemple : Le blocage complet de l’épaule pour un kinésithérapeute serait très handicapant dans sa pratique. Avec le barème professionnel, il aurait alors un taux d’invalidité important puisque cet impact professionnel serait le seul paramètre pris en compte.
 
• Cependant, si l’incapacité fonctionnelle est plus importante que la professionnelle, le taux d’invalidité sera alors déterminé avec le barème croisé, en tenant compte des deux incapacités.
  Prenons le cas d’un psychiatre avec une ankylose du poignet. Bien que potentiellement handicapante sur le plan fonctionnel, cette affection n’impactera pas son activité professionnelle. Dans cette situation, son taux d’invalidité sera faible voire quasi nul s’il est déterminé uniquement en fonction de l’incapacité professionnelle. Mais si cette affection impacte davantage le plan fonctionnel, April prévoit de le prendre en compte pour déterminer le taux d’invalidité. Cela pourra donc favoriser le versement d’une rente.

Application de la formule T66

Exemple de conversion du taux d’invalidité en indemnisation selon la formule T/66 appliquée au barème croisé (annexe 1 de la notice):

• Vous avez souscrit une rente invalidité à 2000 €
• Taux d’incapacité professionnelle = 20
• Taux d’incapacité fonctionnelle = 70

Dans cet exemple, avec une incapacité professionnelle de 50 et une incapacité fonctionnelle de 30, le taux d’invalidité retenu est de 35,57 selon le barème croisé en annexe 1.

Selon la formule T/66, 35,57/66 = 53,89% des 1 800eur mensuels souscrits vous percevrez donc 53,89 % de la rente souscrite soit 970€/m.

Dans ce contrat de prévoyance, l’assuré(e) a le choix entre deux prises en charge de l’invalidité : soit à partir de 33 %, soit à partir de 15 %.

Cela signifie qu’en fonction de l’option choisie, aucune indemnisation ne sera versée en cas de taux d’invalidité inférieur à 33 % ou 15 %

Pour un taux d’invalidité compris entre le seuil de déclenchement (33 % ou 15 %) et 66 %, une rente partielle sera versée.

Si le taux d’invalidité est égal ou supérieur à 66 %, la rente invalidité sera versée dans sa totalité peu importe l’option retenue.

Prise en charge des affections psychiatriques et psychologiques :

• Pour être indemnisé en cas d’affections psychologiques, l’assuré(e) doit être hospitalisé(e) durant plus de 5 jours de façon continue.
• L’indemnisation commence à la fin du délai de franchise si l’hospitalisation a lieu durant les 6 premiers mois qui suivent l’évènement.
• Si l’hospitalisation intervient après ces six mois, l’assuré(e) est indemnisé dès le 1er jour.

Avec l’option confort psy 

• L’indemnisation n’est pas conditionnée à une hospitalisation. De plus, le délai de carence sur la prise en charge des affections psychologiques est ramené à 3 mois au lieu d’un an sans l’option.
• Cette option ne peut être souscrite qu’à l’adhésion.
• La garantie « confort psy » existe également pour les assurés de plus de 67 ans. (p.10)

Le contrat Abeille Senséo Prévoyance Médical prévoit la possibilité pour l’assuré(e) de percevoir des indemnités journalières après 67 ans, sur option.

Attention, au-delà de 67 ans, vous bénéficiez d’indemnités journalières versées à hauteur de 100 % du montant souscrit uniquement si vous avez adhéré à un contrat de retraite auprès d’Abeille Assurances. Sinon, les IJ vous seront versées à hauteur de 50 %.

1/ Les sports complètement exclus

2/ Les sports conditionnés à un accord de couverture par l’assureur

• La plongée pratiquée dans le cadre d’un loisir pendant les week-ends ou vacances, et limitée à 20 plongées par an = L’assureur appliquera un tarif normal c’est-à-dire que l’activité sera prise en charge sans majoration ni limitation.
 
• Varappe/escalade : l’activité sera couverte au tarif normal si celle-ci est limitée aux murs artificiels et basse montagne.
• Trekking : Pratique sportive couverte si celle-ci est pratiquée dans la limite de 5000m d’altitude et en Europe seulement.
 

3/ Les sports de combats : franchise 90 jours

Certains sports de combats tels que la boxe et le catch sont couverts par Abeille Assurances avec une franchise de 90 jours, c’est-à-dire qu’en cas d’ITT vous serez indemnisé à partir du 91ème jour. Cette disposition concerne également quelques pratiques équestres comme la voltige ou l’équitation western.

April Pro Prévoyance est un des rares contrats à n’appliquer aucune exclusion sur les sports pratiqués en amateur, à partir du moment où ils sont représentés par une fédération française. Cela ne signifie pas que l’assuré doit y être affilié mais simplement que le sport pratiqué doit être encadré.

Par exemple, le base Jump est un sport très dangereux, exclu dans la plupart des contrats mais couvert par April car il est représenté par la Fédération française des clubs alpins et de montagne.

Le MMA n’était, dans le passé, rattaché à aucune fédération française jusqu’en février 2020 et ne pouvait donc pas être couvert par ce contrat. Mais depuis que les arts martiaux mixtes sont affiliés à la fédération française de boxe, ils sont pris en charge par le contrat d’April.

Cette exclusivité est à prendre en compte pour les amateurs de sports extrêmes (base jump, parachute…), car les contrats de prévoyance prévoient généralement des limitations, majorations de cotisations ou exclusions sur ces activités à risque.

De même, tous les sports sont couverts pour les entraineurs et coachs sportifs, y compris les sports de combat qui sont très souvent limités ou exclus dans les autres contrats.

La couverture des sports est donc très large dans le contrat Prévoyance Pro April.

Avec l’option « Exonération des cotisations », ce contrat de prévoyance vous permet d’être exonéré(e) de tout ou partie des cotisations en cas d’ITT ou d’invalidité.

Pour l’ITT, l’exonération des cotisations :

• Commence dès le 1er jour de prise en charge de l’arrêt par l’assureur jusqu’au terme de la garantie à savoir le 1095eme jour d’arrêt.
• S’interrompt dès que l’assuré(e) peut reprendre son activité professionnelle, même partiellement.

Pour l’incapacité temporaire partielle pour motif thérapeutique, l’exonération des cotisations :

• Est à hauteur de 50 %
• Est valable durant 12 mois maximum pour un même évènement, à condition que l’état de santé de l’assuré(e) empêche la reprise du travail à temps plein.

Pour l’invalidité, l’exonération des cotisations :

• Débute au 1095ème jour d’ITT mais également dès que l’état d’invalidité est acté
• N’entre pas en jeu, si le taux d’invalidité est inférieur à 33 % (ou 16 % si option souscrite).

L’exonération des cotisations est accordée dès le 1er jour de d’indemnisation de l’assureur suivant la franchise souscrite.

Si l’assuré(e) souscrit l’option « exonération des cotisations », il sera exonéré des cotisations pour l’ITT ou l’Invalidité Permanente Totale, s’il perçoit des indemnités au titre de l’une de ces garanties.

Cette option ne peut être souscrite qu’au moment de l’adhésion au contrat.